Diabetes al día

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Dra. Ana María Díaz
14 de Marzo: Día Mundial del Riñón.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dra. Ana María Díaz

 

-¿Por qué el paciente con Diabetes debe cuidar o vigilar sus riñones especialmente?

-Debe vigilar sus riñones por dos motivos.

Porque se sabe que la Diabetes es una enfermedad crónica que afecta a múltiples órganos en el cuerpo, entre ellos los riñones.

Porque los riñones cumplen múltiples funciones en el organismo: eliminan deshechos, los riñones regulan  varias hormonas quienes actúan en determinados puntos del funcionamiento del cuerpo humano,  como ser para mantener el equilibrio en los huesos, la producción de elementos para evitar la anemia.

 

En la medida que los riñones vayan deteriorando su funcionamiento, lo que llamaremos Insuficiencia renal, las distintas funciones de los riñones se van comprometiendo. A pesar de que ellos tienen reserva de su función, llega un punto que no alcanza para vivir con ella.

Es en esta etapa límite en que debemos sustituir la función de los riñones por un tratamiento, que es la Diálisis, de la cual me referiré más adelante.

 

-¿Todo paciente  Diabético va a tener complicaciones renales?

-No, hay pacientes que pueden no tener complicaciones renales ya sea evidente           clínicamente o sin detección clínica. Esto ha hecho pensar que podrían existir factores  genéticos de predisposicón o protección para ello.

-¿Qué significa temprana protección renal y cuáles son las medidas para llevarla a cabo?

-Temprana protección significa primariamente un reconocimiento de la enfermedad crónica por parte del médico tratante y del paciente diabético, que existe el riesgo de deterioro de los riñones por parte de la enfermedad. Cuanto antes instauremos la nefroprotección (protección del riñón) mejor van a ser los resultados a largo plazo. O sea primer paso reconocer la enfermedad crónica que se padece, y como se dijo puede dañar al riñón.

Informar del cumplimiento de hábitos a adquirir en el correr de los años, y que hoy en día se mencionan en todas las especialidades que asisten a estos pacientes (cardiólogos, diabetólogos , nutricionistas, licenciadas en enfermería, psicólogos, trabajadoras sociales, vasculares, médico de referencia o de familia o de cabecera con quien mantienen el primer y más continuo contacto)

No está de más refrescar estas medidas:

- Dietas baja en sal o sodio, esto debe ir como otros componentes de la dieta con una indicación precisa de la cantidad autorizada, y el reconocimiento de alimentos portadores de más sal. Es habitual sentir que se consume poca o mucha sal, ¿qué es para usted, para mí o para cualquiera “poca sal”...? Esto es muy impreciso, lo que para mí puede ser muy salado no lo es para otra persona y viceversa.

- Dietas con grasas permitidas, y reconocer las que nos perjudican.

- Evitar excesos de carbohidratos.

- Abandonar el tabaco y evitar el alcohol en exceso. ¡Cuidado! Aquí  también lo habitual como muchas veces se conoce  es suficiente como para ocasionar complicaciones, como el caso de la sal lo habitual para una persona  puede ser mucho  o poco para la otra. Es muy frecuente que las personas no confiesen muchas veces el consumo de alcohol, pero es importante hacerlo ya que como toda adicción, existe un equipo multidisciplinario que puede ayudarnos a superar o por lo menos mejorar nuestras conductas.

- Cumplir con exámenes de laboratorio que el médico solicite, buscando detectar otros factores de riesgo común son (también reiteradamente mencionados): uricemia o ácido úrico, perfil lipídico que incluye: Colesterol. Triglicéridos, HDL colesterol. LDL colesterol (en lenguaje no médico colesterol bueno y malo respectivamente).

- Como valoración más específica: creatininemia.

- Examen de orina, con la primer orina de la mañana.

- Promover el ejercicio, evitar el sedentarismo.

- Evitar el sobrepeso.

Destacamos otro punto, que son personas en los que no existen estos factores de riesgo, pero si tienen una historia familiar de hipertensión arterial o nefropatías con o sin insuficiencia renal, en ellos es importante reconocerlos y hacerles nefroprevención.

-Habitualmente no asociamos HTA  con enfermedad renal.

-El vínculo que hay entre hipertensión arterial y la enfermedad renal es de dos maneras:

a) La hipertensión arterial es una de las causas principales de insuficiencia renal crónica. Con el tiempo la HTA puede dañar los vasos sanguíneos, y esto hace disminuir el suministro de sangre a los distintos órganos entre los cuales se encuentran los riñones.

A su vez la HTA daña también la parte interior del riñón que cumple con las funciones específicas del mismo. Este deterioro de los vasos del riñón hace que este órgano comience a fallar en el cumplimiento de sus tareas, entre ellas la eliminación de líquido del organismo, esto lleva a  que el líquido se comience a acumular dentro de la sangre y esto lleva a que la Presión Arterial aumente, y se crea así un círculo vicioso que se auto mantiene.

b) Pero la HTA puede ser también una complicación de una enfermedad renal. Los riñones entre sus funciones tienen un papel para mantener la Presión arterial en un nivel saludable, si los riñones se enferman son menos capaces de mantener esa función de estabilidad y por lo tanto la Presión Arterial aumenta.

Como ya expresamos, a medida que el funcionamiento del riñón se empeora, es decir la insuficiencia renal se agrava, y el paciente además tiene HTA, hace que esta evolución se acelere, junto con la mayor posibilidad de padecer de problemas cardíacos. Y por lo contrario si la Presión arterial está bien controlada disminuye la posibilidad de las complicaciones cardíacas y el deterioro de la función renal.

-¿Influye nuestro estilo de vida a la hora de presentarse una complicación?

-Por supuesto que influye nuestro estilo de vida. El hecho de que las complicaciones puedan instalarse en forma progresiva, nos favorece para poder ir tomando medidas preventivas de estados peores.

Si podemos ir corrigiendo todos los ítems que mencionamos previamente como de riesgo, correremos menor probabilidad de complicaciones o por lo menos más tardíamente o menos importantes, Personalmente recalco que cuando uno habla tanto de factores de riesgo y de complicaciones, en cuanto a su cumplimiento o no, debemos tener en cuenta que hay situaciones que no dependen solo de la voluntad que pueda tener cada paciente solamente, hay  imponderables que  dependen de la  misma evolución de las enfermedades. Que quiero decir con esto, que no nos desesperemos por conductas que solo o parcialmente se puedan corregir con medicación o conductas médicas que son independientes del excelente cumplimiento del paciente. Es aquí donde el equipo multidisciplinario juega un rol muy importante, para poder ganar la confianza del usuario.

-¿Una vez instalada la enfermedad renal, cuál es su tratamiento? ¿El riñón nos avisa en etapas tempranas o no? ¿Cuáles son esas etapas?

Muchas de las enfermedades renales  ya instaladas son silenciosas, es por ello que se ha logrado que en los chequeos habituales, en el carnet de salud, en el pedido básico de los pacientes que están por el FONASA, se solicite lo mínimo como para detectar estas patologías.

Alteraciones en el examen de orina, valores fuera del rango de creatininemia han sido los que en el último tiempo han puesto en contacto a muchos pacientes con el Nefrólogo, y a partir de allí el seguimiento por dicho especialista.

En nuestras Policlínicas vemos pacientes en diferentes estados de evolución de la enfermedad. Para comenzar a diferenciar no todos los pacientes que tienen enfermedad renal tienen comprometida la función del mismo, es decir, no todos los pacientes tienen insuficiencia renal.

Por ello depende que tipo de enfermedad renal padezca será la forma de seguimiento del paciente, estarán aquellos que se encuentren en etapas tempranas los cuales deberán controlarse en forma más prolongada. En cambio aquel diabético en el que su estadío de nefropatía sea más avanzada deberá concurrir dentro de períodos más cortos.

El contacto precoz con el Nefrólogo es importante ya que determinados ítems que nosotros controlamos pueden irse modificando por parte del paciente o por parte nuestra en tiempos variados. A modo de ejemplo para poder entender mejor: los valores de laboratorio mencionados (azoemia, creatinemia, ionograma, hemoglobina, lípidos, glicemia), presión arterial, infecciones, complicaciones cardiovasculares.

Ya en la nefropatía bien establecida el esfuerzo por mantener la menor cantidad de complicaciones se mantiene, ya que esto  llevará que en pacientes que llega a diálisis y trasplante lo hagan en mejores condiciones físicas y también como lo hemos comprobado, que lleguen más tardíamente a dichos tratamientos sustitutivos.

En cuanto a las etapas de la nefropatía diabética, en forma muy sencilla serían:

1 Hiperfiltración del riñón, el paciente no se da cuenta de ella. Se valora por un cálculo que hace el laboratorio con las determinaciones de sangre, y esta cálculo se llama FILTRADO GLOMERULAR.  Podemos tomar medidas ya descritas y puede no empeorar.

 

2 Se suma una alteración en la intimidad del riñón, que se podría ver con microscopio. También aquí podemos establecer medidas que eviten empeorar la nefropatía.

 

3 Nefropatía diabética incipiente, ya detectamos alteraciones en el examen de orina, microalbuminuria. Esta alteración hay necesidad de pedirla específicamente al laboratorio para que aplique técnicas más sensibles.  (La microalbuminuria es una pérdida de proteína por el riñón. En el riñón sano no se pierden proteínas.)


4 Nefropatía diabética establecida, la pérdida de proteína ya es evidente en el examen de orina habitual. El filtrado glomerular está disminuido.

 

5 Nefropatía diabética con insuficiencia renal extrema, que requiere tratamiento sustitutivo.

-¿El descontrol metabólico (hiperglicemia constante), o los picos altos de Presión Arterial como afectan nuestros riñones?

-Dado que el factor etiológico fundamental de la nefropatía diabética es la hiperglicemia, su permanencia fuera de los rasgos aceptables está comprobado que lleva al agravamiento de la enfermedad renal. Por ello el mejor método para prevenir y enlentecer la evolución de la enfermedad renal.

Los picos hipertensivos deterioran fundamentalmente los vasos sanguíneos como expresamos anteriormrnte, incluídos los del riñón. Sumado a ello las alteraciones que puedan existir en los vasos secundarias al depósito de colesterol en los pacientes con dislipemia. Los vasos en los pacientes diabéticos además por otros mecanismos van perdiendo la elasticidad de las arterias, y entonces ellas son incapaces o lo hacen en forma más lenta de responder a los ascensos de Presión arterial en forma adecuada como podría hacerlo una arteria sana.

-¿Qué porcentaje de diabéticos sufre complicaciones renales?

En diabéticos en general alrededor del 40%, si diferenciamos los dos tipos de ellos:

-En tipo 1  hasta un 50 %

-En tipo 2  hasta 20 – 25 %.

Procedimientos sustitutivos.

Disponemos de dos técnicas para el tratamiento sustitutivo, no curativo, de la nefropatía diabética con insuficiencia renal extrema, es decir cuando ya el riñón es incapaz de cumplir con las funciones que tiene asignadas y que mencionamos al principio.

Diálisis peritoneal.

Esta es una técnica que consiste en la colocación de un catéter en forma permanente en el abdomen, que llega hasta la cavidad abdominal, donde existe una membrana (peritoneo) que permite el pasaje de distintos componentes para poder corregir los elementos que se acumulan en la sangre en la insuficiencia renal.

Este catéter se coloca estando internado el paciente, con los máximos cuidados de higiene. Luego de ello, el paciente y recomendablemente un familiar también se les enseña cómo realizar el procedimiento.

Este aprendizaje es debido a que esta técnica la realiza el propio paciente en su domicilio. Consiste brevemente una vez colocado el Cateter, en introducir a través de él una solución líquida para realizar el proceso de intercambio que decíamos anteriormente.

Esta acción de introducir solución debe repetirse 4 veces en el día, previo a retirar el líquido que se introdujo en maniobra previa.

El paciente debe llevar un registro escrito de todo su tratamiento  Requiere de un control con el equipo profesional en la Institución que lo trata una vez al mes, sabiendo que desde su domicilio puede realizar consultas en forma permanente con el equipo.

Hemodiálisis.

Esta es una técnica extracorpórea, esto significa que se extrae del paciente sangre para purificar de las impurezas que presenta por tener insuficiencia renal fuera del organismo. La extracción de  sangre se realiza a través de diferentes accesos.

Estos accesos son en forma muy breve:

Fistulas arterio-venosa, es una intervención que realiza un cirujano vascular, que  no se puede utilizar en seguida, cuando alcanza el plazo necesario se punciona con agujas especiales en dos sitios de la misma, y una vez finalizada la hemodiálisis se retiran dichas agujas para que el paciente pueda retirarse a su domicilio-

Catéteres centrales, que se usan alguno de ellos un tiempo esperando poder usar la fístula, otros con mayor durabilidad colocados por otras razones.

Este tipo de tratamiento se realiza en forma general tres veces por semana, con duración promedio cada sesión de 4 hs. Este tipo de diálisis se realiza en clínicas especiales para ello.

Quiero aclarar que estas dos modalidades muchas veces no son para todos los pacientes, su elección depende del paciente y del equipo médico.

 



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