Diabetes al día

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Dra. Cristina Ferrand
Diabetes en el Adulto Mayor: Nuevos Conceptos.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dra. Cristina Ferrand

La característica fundamental del proceso de envejecimiento es la declinación funcional de nuestros órganos y sistemas, produciéndose una  pérdida de los mecanismos de reserva y un aumento de la vulnerabilidad de la persona.

Hasta hace unos pocos años las guías de tratamiento de la Diabetes no hacían referencia explícita a establecer diferencias en el tratamiento del adulto mayor con Diabetes  respecto al adulto joven, salvo alguna breve referencia al cuidado que hay que tener para evitar hipoglucemias.

Esto se debía a que la mayoría de los estudios cínicos publicados sobre el tratamiento de esta enfermedad no incluían, y en muchos casos específicamente excluían, a personas mayores de 65 años. No existía entonces evidencia que dejara en claro cuales eran las mejores metas y objetivos de tratamiento en edades avanzadas de la vida.

Una población heterogénea.

Si bien todavía son escasos los datos con que contamos sobre el resultado del control glucémico en los mayores de 65 años, es bien claro que estamos frente a una población heterogénea, donde los tratamientos deben ser individualizados.

Nada hay más diferente que 2 personas de la misma edad cuando vamos envejeciendo. Y las diferencias se acentúan cada vez más cuanto más corre el tiempo, sobre todo en las capacidades funcionales del individuo.

La característica fundamental del proceso de envejecimiento es la declinación funcional de nuestros órganos y sistemas produciéndose una  pérdida de los mecanismos de reserva y un aumento de la vulnerabilidad de la persona. Sin embargo estas pérdidas son diferentes en cada individuo, desde el que continúa con una vida activa tanto física como mental y social hasta el que depende de terceros en todos los aspectos.

Enfoque Centrado en la Persona.

El primer paso antes de establecer un tratamiento para el adulto mayor con Diabetes es catalogar el estado de salud de la persona. Los médicos cuentan con una serie de herramientas para “medir” la capacidad física y cognitiva, así como evaluar el estado de ánimo del paciente. Su aplicación les permitirá definir si se encuentran ante un adulto mayor sano, frágil o vulnerable, o ya en etapa de dependencia física y/o cognitiva.

Una vez realizado el diagnóstico sobre el estado de salud del adulto mayor podremos establecer, en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores si es necesario, los objetivos y las metas del tratamiento de su Diabetes.

Las metas del tratamiento de la Diabetes no son entonces iguales para todos los adultos mayores, y por lo tanto los caminos para lograr alcanzar esas metas variarán de una persona a otra.

La importancia de un diagnóstico precoz.

Podemos distinguir fácilmente dos grupos de pacientes ancianos con Diabetes: aquellos que llegan a esta edad con una Diabetes diagnosticada hace muchos años y  aquellos en los que la enfermedad aparece después de los 65 años.

Ambos tendrán seguramente evoluciones diferentes por lo que las metas de tratamiento estarán relacionadas también con los años de evolución de la enfermedad.

La Diabetes que se inicia luego de los 65 años se presenta habitualmente con pocos síntomas o con síntomas atípicos.

La tríada clásica de poliuria (orinar con frecuencia), polidipsia (aumento de sed), polifagia (hambre incontenible) es infrecuente o pasa desapercibida. Con más frecuencia el anciano tiene síntomas inespecíficos como cansancio, incontinencia urinaria o confusión mental, así como pérdida de peso con o sin pérdida del apetito, cambios en el humor (posible síndrome depresivo), deshidratación, estado confusional, prurito genital o alteración del ciclo sueño-vigilia.

A veces el diagnóstico se hace cuando el paciente es ingresado en un hospital con una complicación grave de la Diabetes como puede ser un accidente cerebro vascular o un infarto de miocardio. Los pacientes de edad avanzada tienen dos veces más riesgo para infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular e insuficiencia renal que personas de la misma edad sin Diabetes.

Es importante buscar la elevación de la glucemia en un examen de salud de rutina anual para la rápida detección de esta enfermedad.Si bien la Diabetes se ve facilitada por el envejecimiento, con frecuencia encontramos además otros factores de riesgo asociados como obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes familiares de Diabetes, enfermedades intercurrentes o medicamentos que desencadenan su aparición, lo que nos debe alertar a la búsqueda sistemática del diagnóstico de Diabetes.

Tengo Diabetes ¿Y ahora qué?

Una vez realizado el diagnóstico de Diabetes, o en la medida que un diabético atraviesa la barrera de los 65 a 70 años, debe realizarse un chequeo para evaluar su capacidad funcional y así establecer metas realistas con respecto a su tratamiento.

En la evaluación inicial, de acuerdo con las sugerencias de la IDF (International Federation of Diabetes, 2012), todas las personas mayores con Diabetes deben tener:

Una evaluación básica de la marcha y las actividades de la vida diaria incluyendo el uso de auxiliares para caminar y necesidad de calzado especial, así como la anotación en la historia clínica de antecedentes de caídas.

Historia de problemas de memoria recientes.

Evaluación nutricional.

La evaluación del riesgo cardiovascular y la revisión /discusión de los factores de riesgo modificables incluyendo dejar de fumar.

También será importante evaluar el estado de ánimo del individuo. La asociación entre Diabetes y depresión alcanza de un 15 a 40 % de los ancianos diabéticos y afecta tanto al control glucémico como a las complicaciones de la Diabetes. La tristeza es poco frecuente en el anciano por lo que muchas veces el síndrome depresivo pasa desapercibido si se espera este síntoma. Más frecuente será encontrar quejas somáticas múltiples, tendencia a quedarse en cama, anhedonia. La irritabilidad puede ser el síntoma afectivo más importante.

Tratar la depresión es importante por los efectos positivos sobre el bienestar emocional y la capacidad de autogestionar la enfermedad crónica mejorando la calidad de vida y el control de la Diabetes.

Una vez conocidos todos estos parámetros, los objetivos de tratamiento para adultos mayores con Diabetes deberán decidirse en conjunto con el paciente, al que su médico debe informar sobre qué espera de cada medida que se adopta.

Sin embargo debemos aceptar como objetivos mínimos:

Mantener al paciente sin síntomas.

Prevenir complicaciones agudas como la hipoglucemia, más grave aún que los valores algo elevados en esta etapa de la vida

Evitar complicaciones sobre todo infecciosas (pie diabético, dificultad en cicatrización de heridas) secundarias a hiperglucemia mantenida.

Objetivos y Metas del Tratamiento.

El cuidado de la Diabetes debe tener un enfoque multi-dimensional, con énfasis en la prevención y la intervención temprana de la enfermedad vascular, ajuste del objetivo metabólico a medida e individual, y evaluación de la discapacidad debida a disfunción física y cognitiva.

Como hemos visto, variados factores intervendrán en la decisión final del tratamiento a seguir para conseguir las metas planteadas individualmente en el paciente con Diabetes. Sin embargo,  los últimos estudios poblacionales nos han mostrado que debemos ser cautos en el manejo de metas en el adulto mayor a fin de evitar complicaciones secundarias al tratamiento instituido. La polifarmacia es una de las características que acompañan al envejecimiento y que debe ser tenida en cuenta a la hora de diagnosticar y diseñar el plan de tratamiento de Diabetes.

Otros factores de decisión se encuentran el cuadro adjunto.

Control de la glucemia.

El control del azúcar en sangre en forma demasiado estricta se ha relacionado con malos resultados en la salud cardiovascular de los adultos mayores. Valores de hemoglobina glucosilada, el parámetro con que más frecuentemente medimos el grado de control de la glucemia, por debajo de 6.0% produjeron más eventos fatales y mortalidad por todas las causas en un estudio controlado. Lo mismo ocurrió con pacientes que mantenían un descontrol metabólico permanente con cifras de glucemia superiores a 250 mg/dl la mayor parte del tiempo. Basados en esta evidencia podemos recomendar los siguientes valores de HBA1c según el estado de salud de la persona:

Anciano sano. Las intervenciones para reducir la glucosa deberían tratar de conseguir una hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 7,0-7,5%. Cuando este estudio se encuentra con cifras por debajo de 6.5% el riesgo de hipoglucemias se incrementa, dependiendo sobre todo de los medicamentos que toma el sujeto y su estilo de vida. Las cifras de glucemia por debajo de 100 mg/dl no son recomendables, y no debería iniciarse un tratamiento medicamentoso si las mismas son inferiores a 120 mg/dl.

Anciano frágil. La presencia de múltiples comorbilidades y alto riesgo de hipoglucemia deberá hacernos plantear un objetivo menos estricto, puesto que estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves. En ellos será aceptable una HbA1c del 7,6- 8,5 o 9.0%, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia.

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en el paciente anciano.

Recomendaciones de buena práctica en el cuidado de su Diabetes.

El cuidado del paciente con Diabetes es importante a cualquier edad para preservar su calidad de vida. Mantener una dieta adecuada, ejercicio físico regular y una actitud comprometida en la adherencia al tratamiento serán las llaves para poder disfrutar de un envejecimiento saludable.

Educación Terapéutica.

Educar al paciente es habilitarlo con los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento, así como promover en él las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general. Los objetivos de la educación terapéutica son, de manera general, asegurar que el paciente y su familiar allegado reciban una adecuada educación diabetológica como parte de su tratamiento.

Ejercicio.

Uno de los signos más específicos relacionados con el envejecimiento es la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y aumento de la masa adiposa. A esto se agrega la pérdida de flexibilidad que aumenta con la edad.

El ejercicio programado y supervisado es de suma importancia en el mejoramiento de todos los perfiles diabetológicos, en el mejoramiento de la capacidad cardiovascular, de la aptitud física y de la calidad de vida del anciano diabético. Una adecuada propuesta de trabajo físico es necesaria tanto en el anciano sano como en el anciano frágil.

Los programas estructurados de ejercicios, incluyendo ejercicios de resistencia, puede mejorar la capacidad funcional y el control glucémico en personas mayores con Diabetes.

Un programa de ejercicios para el adulto mayor deberá incluir una selección de ejercicios de acuerdo a la necesidad de corregir las deficiencias en la aptitud física que caracterizan al efecto del envejecimiento. El énfasis principal debe estar en la corrección de la flexibilidad o movimiento articular, la fortaleza y/o potencia muscular y la tolerancia cardiorrespiratoria o capacidad aeróbica.

En sujetos con deterioro funcional, facilitarles que participen activamente en la rehabilitación puede fomentar la autonomía, mejorar la autoestima y la capacidad de adaptación, y reducir la ansiedad y la depresión.

El médico y el paciente: un binomio para la calidad de vida

Sin dudas, el diabetólogo no puede ejercer simplemente como “glucemiólogo” ya que atenderá un paciente con múltiples patologías y alteraciones de todos los metabolismos, cuya complejidad obligará a construir un tratamiento único para cada individuo, A su vez, el plan elegido es necesariamente dinámico, tanto como lo es la vida de nuestros pacientes, cada vez más frágiles a medida que transcurre el tiempo.

El médico que atiende ancianos diabéticos debe tener la capacidad de compartir sus conocimientos con el paciente (sus cuidadores o allegados responsables) y acordar con él o ellos hasta dónde llegar en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. La medicina centrada en el paciente, al que debemos de brindar poder de decisión con conocimientos en forma de Educación Terapéutica, y proponer tratamientos que valoren correctamente los riesgos y beneficios a que lo exponemos, parece ser hoy el camino más certero para lograr la mayor expectativa de vida con la mejor calidad de vida.

 

 



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