Diabetes al día

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Dra. Susana Duce
Neuropatía Autonómica.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dra. Susana Duce

Las lesiones del Sistema Nervioso Autónomo aparecen con muchísima frecuencia en los pacientes con Diabetes Mellitus y  en forma muy heterogénea, debido a las múltiples funciones que tiene este sistema.

Para que se entienda de qué estamos hablando primero conviene explicar qué es y qué funciones cumple el Sistema Nervioso Autónomo (o neurovegetativo). Este sistema, que es parte del Sistema Nervioso Periférico, suele dividirse en Sistema Simpático y Parasimpático con funciones opuestas o complementarias, controlando segundo a segundo funciones involuntarias con el objetivo de mantener un medio ambiente estable, más allá de los cambios en las condiciones internas o externas. La respuesta vegetativa se organiza en el tronco encefálico donde se originan reflejos que son modulados por el hipotálamo.

Ambos sistemas se componen de neuronas que surgen del tronco encefálico y de la médula espinal y llevan los impulsos al músculo liso de las glándulas, vasos sanguíneos, vísceras huecas (vejiga, intestino, etc.) y músculo cardíaco; pueden inervar el mismo órgano pero producen efectos diferentes porque sus neuronas liberan diferentes neurotransmisores.

Algunas de las acciones del S. Simpático serían: acelerar el corazón, elevar la presión arterial, dilatar los bronquios y las pupilas, inhibir los movimientos (peristaltismo) en estómago e intestinos, contraer los vasos sanguíneos.
Algunas acciones del S. Parasimpático son: disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial, contraer la pupila y los bronquios, aumentar el movimiento en estómago e intestinos, dilatar vasos.

Si se entendió, por lo menos en parte, lo complejo de este sistema, se entenderá el porqué de la gran diversidad de signos y síntomas, producidos por las lesiones del mismo, que se presentan en forma de modificaciones motoras, sensoriales y reflejas que repercuten sobre el sistema visceral.

La aparición de la lesión autonómica puede comprobarse en etapas muy precoces de la diabetes, parte de esto puede deberse a que las fibras nerviosas autonómicas casi no tienen mielina lo que las hace más sensibles al daño metabólico; también puede deberse a que en las últimas décadas se han desarrollado test no invasivos que ayudan a detectar y a caracterizar la severidad y distribución de la disfunción autonómica. Hay acuerdo entre los diferentes autores de que la edad y la duración de la diabetes aumentan la prevalencia de estos trastornos; las formas sintomáticas que se presentan en diabéticos con más de 10 años de evolución se caracterizan por: hipotensión postural, diarrea nocturna e impotencia sexual.

Los exámenes cardiovasculares han detectado precozmente la alteración autonómica, ya que inicialmente las manifestaciones clínicas son muy sutiles, como ser la intolerancia al ejercicio, y puede permanecer por mucho tiempo asintomática. La denervación parcial o total a nivel cardiovascular puede producir: anormalidades de la frecuencia cardíaca, hipotensión postural y el infarto de miocardio sin dolor (infarto silente).

La hipotensión postural es uno de los síntomas más comunes de disfunción autonómica en diabéticos y se caracteriza por mareos, alteraciones visuales e incluso desmayo durante el cambio de postura; el paciente debe estar al tanto de esta eventualidad, ya que cuando presentan alguno de dichos síntomas lo atribuyen a hipoglicemia y, por lo tanto, lo tratan inadecuadamente. El problema es debido a que hay un déficit en la constricción (disminución de la luz) de los vasos sanguíneos como consecuencia de alteración autonómica.



Pasaremos a detallar otras alteraciones frecuentes en los diferentes órganos o sistemas:

Alteraciones gastrointestinales.
Muchas veces son asintomáticas, dentro de ellas la más alterada es la motilidad produciendo:

En el esófago
-disminución del peristaltismo con retraso en el vaciamiento.
- reflujo gastroesofágico.

En general, las alteraciones del esófago no son aisladas sino que se acompañan de alteraciones gastrointestinales.

En el estómago

-náuseas, saciedad temprana.
-atonía, gastroparesia que se manifiesta por el retraso en el vaciamiento con permanencia de la comida por más de 100 minutos en el estómago, sin que se puedan demostrar otras lesiones que la causen.

En el intestino

-diarrea nocturna diabética: en general aparece en pacientes jóvenes, de sexo masculino, a predominio nocturno, episódicas, desaparecen espontáneamente y asociadas frecuentemente a alteraciones de la evacuación gástrica.  
-constipación, para algunos autores es la complicación más frecuente.

Alteraciones urogenitales.

Son muy frecuentes y la importancia de tratarlas radica en que afectan la calidad de vida de los pacientes. Las más importantes son la vejiga neurogénica y la disfunción sexual.

Vejiga neurogénica. La presentan más del 50 % de los diabéticos con años de evolución. Se caracteriza por la ausencia de sensación de llenado- por lo cual el paciente no siente deseo de orinar- y un aumento en la capacidad de la vejiga lo que lleva a un volumen de la primera micción  en la mañana mayor a 400 ml. El paciente no percibe esta alteración, sí nota disminución de las micciones nocturnas.
Una consecuencia de la vejiga neurogénica es el aumento del residuo miccional y, con ello, el aumento de las infecciones recurrentes.

Disfunción sexual. La diabetes Mellitus es la causa más frecuente de la disfunción sexual masculina y una de las primeras manifestaciones de neuropatía autonómica, se traduce clínicamente en alteraciones de la erección y/o eyaculación.

La erección es un proceso complejo que depende del equilibrio de la actividad nerviosa, vascular y muscular del pene y parte del mismo está regulada por el sistema nervioso autónomo.

La disfunción eréctil se define como la dificultad sostenida para iniciar o mantener una erección adecuada para una relación sexual satisfactoria; es la alteración sexual más frecuente observada en hombres diabéticos y aumenta con el envejecimiento de los pacientes y los años de evolución de la enfermedad; en general los síntomas aparecen gradualmente y empeoran con el tiempo, es importante descartar, siempre, las causas psicológicas. En general, la presencia de vejiga neurogénica ayuda a confirmar el origen neuropático de la disfunción eréctil, ya que las vías nerviosas son comunes al aparato urinario y genital.

Hasta ahora nos hemos referido a la disfunción sexual masculina pero esto no significa que la mujer diabética no tenga alteraciones a ese nivel; por mucho tiempo se consideró que las alteraciones de la sexualidad femenina se debían a causas psicológicas y no orgánicas, pero actualmente se acepta que la disfunción sexual femenina se manifiesta en disminución o ausencia de lubricación vaginal y se traduce clínicamente como dispareunia o dolor durante el coito. En este caso, también, la presencia de vejiga neurogénica confirmaría que la dispereunia es orgánica y no de causa psicológica.

Alteraciones pupilares.
Pupilas pequeñas con dificultad en la adaptación a la oscuridad.

Alteraciones de la sudoración.
Hay una intolerancia a las temperaturas elevadas acompañada de trastornos de la sudoración (anhidrosis) que está aumentada en la parte superior del cuerpo y disminuída en la inferior.

Tratamiento.

Si bien no son conocidas las causas que aceleran una neuropatía autonómica, se sabe que el control de la glicemia es muy importante ya hay trabajos en los que se evidencia que la alteración cardiovascular es mucho más rápida en los pacientes con mal control metabólico. En forma esquemática se podría decir que el tratamiento, además de ser encarado por un equipo multidisciplinario, apuntaría a:

1-    Mejora del control metabólico.
2-    Tratamiento etiológico.
3-    Tratamiento neurotrófico.
4-    Tratamiento sintomático.

En cuanto al control metabólico, el tratamiento etiológico y neurotrófico a cada paciente  se le administrará la medicación que el médico, o equipo tratante, considere más conveniente para él. Nos referiremos a ciertas medidas que pueden mejorar la calidad de vida del paciente, por ejemplo,

En el caso de la hipotensión postural además del aporte adecuado de fluidos  y de sodio en la dieta, es conveniente no permanecer durante el día mucho tiempo acostado y si lo hace, tener la precaución de no levantarse de golpe si no quedarse unos minutos sentado al borde de la cama antes de incorporarse, también deben evitarse los cambios bruscos de posición. Para quienes las toleren, las medias elásticas son una buena opción; también se podría elevar la cabecera de la cama 10 a 12 cm.

Los pacientes portadores de vejiga neurogénica es aconsejable que orinen con programación horaria (cada 3 o 4 horas, p.ej.) en lugar de esperar la sensación de distensión de la vejiga, de esta manera se mejora la dinámica del vaciamiento vesical y se previene el residuo postmiccional y las infecciones sobreagregadas; cuando se está en la etapa de vaciamiento incompleto se les puede instruir para que se compriman la pared abdominal al finalizar la micción, disminuyendo así también el residuo. En los casos de alto volumen residual se puede realizar el autocateterismo intermitente, teniendo en cuenta el aumento de las infecciones urinarias.

En cuanto a la disfunción sexual femenina no hay un tratamiento específico,  puede  mejorarse la lubricación vaginal con geles o cremas y de ese modo disminuir la dispereunia.  La disfunción masculina puede tener distintas soluciones, pero todas deberían ser discutidas con el paciente y su pareja a fin de analizar ventajas y desventajas de cada una de ellas.

Para terminar, vuelvo a recordar que el mejor tratamiento para una complicación es el prevenirla a tiempo, en el diabético esto pasa por  el control de su glicemia y un cumplimiento estricto de la dieta y la medicación indicada, así como una visita periódica a su médico tratante.



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