Diabetes al día

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Dr. Raul Besio
Retinopatia Diabetica: la vision borrosa en el paciente diabetico al debut.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Raul Besio

Retinopatía Diabética: la visión borrosa en el paciente diabético al debut.

El caso de una historia real. Andrés tiene 42 años, y hace un mes que comenzó a perder peso, estaba cada vez más cansado y orinaba cada vez más frecuentemente.  Empezó con malestares digestivos, lo cual adjudicó a que lo que comía "no le caía bien". Habló con amigos sobre lo que le pasaba y lo aconsejaron que consultara al médico a la brevedad, ya que su aspecto era el de una persona muy adelgazada porque había perdido 10 quilos en muy poco tiempo.

Una vez que fue a la consulta, lo derivaron a la policlínica de diabetes, donde se le verificó la presencia de esta enfermedad.  Sus glucemias oscilaban entre 350 y 400 mg./dl., y presentaba cetonuria. Comenzó el tratamiento de su diabetes con terapia insulínica y con el automonitoreo indicado, así como el Plan de Alimentación.

Andrés está recibiendo educación diabetológica, pero su angustia radica en que su visión es muy borrosa, no puede leer, se ayuda de una lupa, se le explicó que esto sería pasajero.

Andrés no entiende que le pasa, está con miedo de no volver a ver bien, desconfía. Sus glucemias están mejor, pero aún no dentro de los valores adecuados,  sigue con tratamiento insulínico, que comenzó hace 20 días.

¿Qué le pasó a su vista?

Cuando un paciente en la cuarta década de vida es diagnosticado por diabetes, -al parecer de un mes de evolución-, presenta déficit visual para la visión lejana y más para la cercana (leer), lo primero a plantear como motivo del déficit visual es un trastorno en la refracción.

¿Qué se entiende por trastornos en la refracción? Son cambios que producen miopía o hipermetropía en los ojos, o sea cambios que, -teóricamente-, se solucionan con lentes de aumento. Digo teóricamente pues en este paciente la solución a su problema está en el control correcto de su diabetes y no en el uso de lentes.

El déficit visual es un síntoma frecuente dentro de las manifestaciones clínicas del comienzo de la diabetes. Los cambios en la refracción se caracterizan por tener una instalación rápida, por su variabilidad y su desaparición en días o semanas después de comenzado el tratamiento de la diabetes. En estos casos los lentes no se indican.

El cambio se interpreta que es producto de alteraciones en la hidratación del cristalino, de su índice de refracción producido por el aumento de la glicemia.
Conceptualmente es muy importante saber que a cualquier paciente diabético se le puede cambiar el aumento de los cristales sólo cuando está con valores de glicemia dentro de límites normales.



Él plantea -por lo que le dijeron amigos y vecinos- que “seguro que tiene retinopatía”. ¿Esto es así?
Con respecto al planteo de sus amigos, no es así, pues la retinopatía normalmente aparece a los años de evolución, fundamentalmente cuando no hay un control correcto de la diabetes.

Si este mismo paciente hubiera tenido una diabetes de años no diagnosticada, entonces sí, el déficit visual podría corresponder a una retinopatía diabética.

En muchos pacientes la diabetes se diagnostica en la consulta oftalmológica, al encontrarle en el fondo de ojo signos de retinopatía daibética.

¿Qué pasos debería seguir?
El paso siguiente es un control oftalmológico, en el cual se le debe realizar un examen completo que cubra:
-agudeza visual
-tensión ocular
-fondo de ojo dilatado

Si el paciente realmente comenzó con la sintomatología hace un mes, lo más probable es que el fondo de ojo esté dentro de límites normales.

Es obligatorio realizar este examen una vez por año, excepto que haya pérdidas bruscas de visión, lo que requeriría una consulta urgente con el oftalmólogo.

No está indicado hacerle exámenes paraclínicos (ej: angiografía ocular) en esta etapa. Sí, está indicado cuando estamos frente a un paciente con retinopatía diabética de grado moderado a severo, pues nos orientaría en un posible tratamiento con rayo láser.

¿Cómo prevenimos la retinopatía diabética?
Aquí creemos que comienza lo mas importante. La retinopatía diabética es en este momento la causa de ceguera más frecuente en la edad activa (entre 18 y 60 años).

Se sabe que dos son los factores básicos en la aparición de la RD:
-años de evolución de la diabetes
-mal control de la glicemia



Hace dos años, en la congreso de la Academia Americana de Oftalmología se dictó un curso con la dirección de seis de los mas importantes oftalmólogos de U.S.A. sobre “prevención de la retinopatía diabética”. En el curso se habló sobre nueva tecnología y su utilización con el objetivo de detectar en forma temprana (screening) la retinopatía y prevenir las complicaciones.

Se llegó a la conclusión que lo caro del instrumental, sus dificultades de manejo y fundamentalmente que alejaban más al paciente del contacto directo con su médico, hacía que no fueran métodos para aplicar masivamente.

Como resumen final se planteó que el único método y el más eficiente para prevenir las complicaciones es: la relación médico-paciente.

Es fundamental asumir que no es solo al paciente al que hay que controlar por la aparición de las complicaciones. Es muy importante hacernos -los médicos- una gran autocrítica para saber si:
-tenemos los conocimientos como para tomar decisiones con el paciente diabético
-tenemos el instrumental necesario para examinarlo
-disponemos del tiempo necesario en una consulta para conversar con el paciente sobre su enfermedad.

Cuando hablo de conocimientos, no me refiero solo a lo científico (saber de hemorragias, exudados, cataratas, etc.) si no fundamentalmente a lo humano. Es muy importante que en esa relación médico-paciente, este último se de cuenta que lo entendemos y comprendemos la problemática que le trae esta afección, que no sólo somos hacedores de fondos de ojo y cirujanos de cataratas.

Cuando el paciente se da cuenta que lo comprendemos, nos da su confianza, o sea acepta nuestras directivas y nos respeta porque sabe que eso es lo que hacemos con él.

Se ha atribuido a las causas socioeconómicos como uno de los factores de riesgo más importante en la aparición de la retinopatía diabética. Sería difícil entender entonces, cómo países ricos como U.S.A., Alemania, Inglaterra, etc., cada vez presentan mayor número de diabéticos con complicaciones. Uno de los factores (dentro de los múltiples que puede haber) que explican esta situación es la pérdida de la relación médico-paciente, la cada vez menor comunicación entre ambos.

Como concepto final los pacientes diabéticos deben comprender que esta es una afección que tratada y controlada correctamente le permite hacer una vida prácticamente normal. De cualquier manera creo que hay mucho más para conversar sobre este tema.



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