Diabetes al día

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Dr. Alejandro Eiriz
El chequeo ginecológico en Diabetes.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Alejandro Eiriz

La mujer diabética antes de todo es mujer, y como tal tiene un aparato genital que está sujeto a muchas enfermedades. La diabetes, independientemente del tipo -más aún si es de tipo 1-, puede tener cierta propensión en aumentar cierto riesgo, pero el riesgo de tener enfermedades del cuello del útero, de la vagina y de la vulva, -que es el motivo de esta nota- son independientes. Son independientes porque  hoy sí se sabe cual es el factor básico y necesario para obtener una lesión que nosotros llamamos prepulsor. Es decir que antecede en muchos años a tener un cáncer de cuello. Esa ventaja, que haya un período prolongado de tiempo en que cursa una enfermedad de manera absolutamente silenciosa y oculta, tiene la virtud de que es posible detenerla fácilmente a través de 2 exámenes que son la colpocitología y la colposcopía.

La colpocitología -también llamada comúnmente Papanicolaou en honor a su descubridor-, es un método que junta las células que se descaman espontáneamente del cuello del útero, las que se ponen en una lámina de vidrio, luego de un proceso de coloración adecuado y una lectura por parte de un citólogo, de acuerdo a las características de las células y a su grupo de alteraciones, puede calificar a ese estudio como  normal o anormal. Si es normal, tiene un seguimiento periódico, si es anormal, puede clasificar qué tipo de lesión tiene. Si es una infección por un virus, o por el virus que puede llevar a enfermedades de mayor importancia, malignas o lesiones que van a quedar como tal.

Cuanto más joven es la persona más chance tiene que este virus desaparezca, sólo porque el organismo tiene las suficientes defensas como para poder eliminarlo.
Si uno tiene una enfermedad concurrente como es la diabetes, o no sabe o está mal controlada, entonces las defensas se alteran y puede haber cierta permisibilidad para que este u otros procesos anormales se desencadenen más rápidamente.

Más del 90 % de las infecciones por éstos virus son benignas y están auto-limitadas. Eso quiere decir que uno adquiere la infección, el organismo la resuelve y el organismo la elimina, y después de un período de tiempo el organismo queda sin afectación. Pero hay un pequeño grupo donde la infección por el virus persiste y lo malo para la progresión de la enfermedad es que persista.

El Papanicolaou y la colposcopía son exámenes simples. Consisten en colocar un espéculo en el cuello del útero a mayor aumento a través de un aparato que se llama colposcopio. Eso permite ver cuál es la estructura de los tejidos de ese cuello de útero. Para decirlo mas fácil: es lo mismo que usted mire un árbol en forma continua, y usted puede decir: “está bien, está sano, tiene frutos”. Pero también usted se puede parar  abajo del árbol y recoger 2 o 3 hojas, examinarlas y decir: “las hojas que cayeron cumplieron su ciclo, están bien”. Así usted puede decir en forma indirecta que todo esta bien. Eso último es el Papanicolaou; mirar todo el árbol es la colposcopía.

Si usted hace los dos estudios el grado de cobertura que tiene llega casi al 99 %. En mi opinión personal éstas son directivas para una paciente, es individual no para estudios de población ya que es de la manera que tiene mayor cobertura. En aquellos países donde la estructura social hace que el acceso a algunos exámenes sea difícil, tal vez alguno de ellos no se haga, pero lo mejor es hacer los dos. Es la mujer que debe pedírselos al ginecólogo.

La primera prevención que debe hacer la mujer es entender que la persona que la va aconsejar es el ginecólogo desde la época de que empieza a tener relaciones sexuales  hasta las consultas preventivas.

¿Qué quiere decir riesgo? Riesgo quiere decir que uno tiene más probabilidad de que le pase algo adverso frente a un hecho común. ¿Ustedes saben cómo se inventaron los semáforos? Aunque parezca tonto, en proporción había más muertes en la época en que no había autos y si había carretas. Había más muertes por embestidas de carretas y carros que volcaban sobre peatones. Entonces se les ocurrió ordenar el tránsito gracias a los semáforos. El semáforo se transformo con sus 3 luces conocidas, en las señales de riesgo. Cuando uno tiene la luz verde es que está siendo controlada por el ginecólogo y es el que tiene que avisar cuando la luz se pone amarilla o roja. Entonces lo que primero hay que deducir es que toda mujer -más allá de que no sea diabética y más aún si lo es y si está acostumbrada a controlarse con su diabetólogo o médico de cabecera-, tiene también que tener su ginecólogo que la conduzca por el camino de la  prevención.

Las enfermedades del cuello del útero prácticamente podrían no existir con un control ideal si cubriera toda la población. Para el caso individual es muy fácil hacer la detección de cuáles son las enfermedades que están, porque la suma de los 2 exámenes es lo importante.

-¿Cuándo una mujer debe comenzar con las rutinas ginecológicas?
-Para la paciente que todo es normal y el día cero es cuando se comienza la primera relación sexual. En algunos lugares del mundo aconsejan que el primer control debe ser a los 3 años de empezar la vida sexual. Nosotros hemos visto  -y en especial en mujeres jóvenes- una incidencia de enfermedades que no dejan de preocuparnos. Yo le diría que lo ideal es consultar entre los 6 meses y el año de haber comenzado una vida de relación activa. Además, creo que para quien inicia hoy su vida sexual, un consejo profesional, aunque sea una entrevista, le va a aportar muchas cosas que no están claras a nivel personal.

-Las mujeres a veces deciden elegir un método anticonceptivo que puede no ser el mejor, ¿que opinión le merece?
-No se debería elegir un método sin consultar. En este ámbito en que estamos hablando, -la mujer diabética- es importante resaltar los riesgos vasculares que implica la diabetes más los riesgos vasculares que le implica la toma indiscriminada de hormonas: la suma no es nada favorable. La mujer debe asesorarse de que método es el que ella puede usar, es por esto la importancia del consejo previo.



-¿La paciente diabética tiene contraindicado el uso de la píldora?
-Hay muchas opiniones en cuanto a eso. No es mi especialidad, no creo que alguien que pueda tener un riesgo potencial de afección vascular como es un diabético pueda sumarse riesgos tomando anticonceptivos orales. Hay que estudiar cada caso muy bien y cada profesional -a través del conocimiento de cada paciente- es quien mejor la  informará.

-¿Qué cuota de importancia tienen los antecedentes familiares de muerte por cáncer? ¿La mujer diabética tiene que tener más precauciones por serlo?

-En la parte ginecológica la herencia influye fundamentalmente en el cáncer de mama. La diabetes es un factor genérico que aumenta todos los riesgos y éstos no están excluídos. En cuanto a la parte ginecológica pura, la herencia pareciera que no tiene un papel importante, aunque hay ciertas alteraciones que sí pueden ser heredables, que sí son heredables, que son reguladores de la reproducción de las células. Digamos que es como si usted tuviera una máquina que dice que hoy se tienen que reproducir 10 células y todos los días se forman 10, esto es estándar. Pero si usted un día encuentra que ese regulador no funciona bien y en vez de 10 dice 100 se le puede “ir la mano” y esa célula se puede reproducir en forma desordenada. ¿Cuánto tiempo va a durar el regulador? El  que puede estar regulado genéticamente, y por lo tanto es heredable.

Hay familias que pueden tener alteraciones en eso, y ellas sí estarían con mayor  riesgo de tener cáncer de cuello de útero. Pero donde la diabetes juega un papel importante  es en el cáncer de endometrio. El endometrio es la parte de adentro del útero, el lugar donde un embarazo se alberga. Los factores de riesgo más importantes son el sobrepeso, la hipertensión arterial, la diabetes, y juntos llevan a un estado de la mujer donde hay un desbalance entre las hormonas y ese desbalance hace primero que la ovulación se haga en forma incorrecta. Entonces a futuro todos los ciclos van a producir más hormonas que las 2 que normalmente se tienen que formar. Esa alteración es la que hace que el endometrio pueda empezar a formar lesiones precursoras del cáncer de endometrio.

-¿Qué debe considerar entonces la mujer con o sin diabetes?

Durante la niñez y la adolescencia es el médico pediatra quien tiene que decidir si necesita una consulta con el ginecólogo de la infancia y adolescencia.

Una vez que empieza a tener relaciones sexuales el comienzo de la consulta ginecológica es entre los 6 meses y el año y se agrega un estudio por lo menos, el Papanicolaou. Según el resultado se va a decidir si tienen necesidad de hacerse una colposcopía. Previo a esto lo importante es tener una consulta con un ginecólogo que sea un  “médico de cabecera” para muchas etapas importantes de la vida de la mujer. Hoy casi no aceptamos que venga una mujer embarazada espontáneamente, porque perdimos el tiempo de hacer muchas cosas que le pudimos haber aconsejado antes. Por ejemplo: cuando una persona  puede tener un riesgo determinado de malformaciones y si suma embarazo y diabetes, el riesgo puede subir, y hay algunas malformaciones que podemos prevenir, -como las malformaciones de cabeza y cuello-. ingiriendo ácido  fólico 2 a 3 meses antes de intentar un embarazo.

Hay enfermedades  que no conviene tenerlas en el momento de estar embarazada, como es la toxoplasmosis. La toxoplasmosis se puede evitar. Si una mujer en la casa tiene gatos, no debe dormir con ellos, debe cambiar sus hábitos ya que es una enfermedad donde la mujer puede exponer a su hijo a contraerla y dejarle secuelas para el resto de su vida, inhabilitándolo para hacer muchísimas cosas. Lo mismo pasa con el tabaquismo, no se considera lo grave que esto significa. Hace poco se publicó un estudio que dice que la causa más frecuente por la cual los niños no llegan a pasar de 3er. grado de escuela es el tabaquismo en la madre, porque el tabaco va matando neuronas en la vida fetal. Para hacer el nivel de 3er. grado necesita determinado número de neuronas; si las mató antes de tiempo no puede hacerlo. Hay estudios que vinculan al tabaquismo con mayor incidencia de leucemia en los primeros 5 años de vida.

En resumen: ¿Cuáles son las características del Papanicolaou?

Es inocuo. No es molesto. Es rápido. Salvo la menstruación o algún sangrado, no existe impedimento para hacerlo, si se observan las reglas de cuidado previo.

Recoge células que se descaman del cuello, que se colorean y se miden, se estudian, se informan.

Es un examen que hace poco tiempo se informaba en grados. Hoy gracias a los conocimientos de las enfermedades, los grados fueron desterrados por entender la enfermedad que estamos buscando, entonces se cataloga con grupos de palabras que tratan de encajonarlo de acuerdo a la normalidad o al grado de lesión que pueda encontrarse.

El Papanicolaou sugiere, no es diagnóstico, sugiere que algo anda mal, si es anormal se pasa a una colposcopía .

-¿Qué es la colposcopia?

-La colposcopía es un método que amplía al cuello del útero con magnificación -o sea a mayor aumento-, que utiliza líquidos para ver cambios en la mucosa del cuello del útero, que va a cambiar de coloración y va a  mostrar las formas que tiene revelando  así los grados de normalidad o anormalidad. No tiene contraindicaciones y cuando el hallazgo muestra algo anormal se toma un fragmento muy pequeño que se llama biopsia. La biopsia que tiene un estudio después y que es lo que lleva a que nosotros llamemos positivo, es decir, al diagnóstico positivo primario y que ahí empieza la secuencia diagnóstica en las enfermedades del cuello del útero.

Las tres herramientas para prevención  son  el Papanicolaou, la colposcopía y la biopsia. Son accesibles, rápidas y de perfecta disposición.

El tipo de seguimiento que le va a sugerir el ginecólogo clínico es el que la paciente debe cumplir.

Quiero decir 2 o 3 palabras acerca de los cuidados de la vulva de las pacientes diabéticas. Toda la vida las enfermedades de la vulva en las diabéticas ha tenido un interés especial por una cierta afección de ciertas lesiones. Muchas veces la candidiasis es el primer síntoma que nosotros vemos cuando se repite sin causa aparente. Nosotros sospechamos de que esa paciente tiene algún problema en el control del metabolismo de la glucosa. ¿Por qué? Porque las monilias son un integrante normal de la flora de la vagina. Si existe una alteración de la glucosa, puede haber una mayor proporción de los gérmenes que nos protegen. Entonces pasa de ser socia normal a ser un “convidado de piedra”, una enfermedad. Si esto se repite, ahí es donde suena la alarma y pensamos que pueda ser una diabetes. Esa infección, la candidiasis, es muy rebelde en irse. Una vez que se aloja, le gusta el lugar. Si usted tiene un valor de glucemia de de 250 a 300 mg./dl. en todos sus controles y tiene una candidiasis a repetición, no hay tratamiento que sea eficaz, porque vuelve a reproducirse.



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