Diabetes al día

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Dr. Claudio Sosa Fuertes
Planificando un Embarazo Saludable.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Claudio Sosa Fuertes

Una paciente diabética que se encuentra embarazada puede pertenecer a una de dos entidades clínicas de manejo terapéutico diferente. Por un lado, tenemos a una paciente reconocida como diabética que posteriormente queda embarazada (diabetes pregestacional) y por otro, una mujer sin diagnóstico previo de diabetes que queda embarazada y se reconoce como diabética por primera vez en el transcurso de la gestación (diabética gestacional).

Hablemos primero de la diabética diagnosticada antes de quedar embarazada. Como es sabido, las pacientes diabéticas se clasifican en tipo 1 y 2 dependiendo de la necesidad de ser tratada con insulina. Durante la edad reproductiva en la mujer diagnosticada con diabetes (tipo 1 o 2), la programación del embarazo es un elemento de gran relevancia. La probabilidad de tener un hijo saludable se ve  incrementada en la medida que exista una correcta programación en vistas al futuro embarazo.

El elemento que centra la viabilidad y el buen resultado perinatal está vinculado con el estricto control metabólico, evitando descontroles del metabolismo de los hidratos de carbono, logrando así estar en lo que se denomina euglicemia (es decir la presencia de la glicemia dentro de valores normales). El embarazo debe comenzar a programarse idealmente 4 a 6 meses antes, o al menos con un mínimo de tiempo de euglicemia de 2 a 3 meses. La programación, es decir la planificación del momento óptimo para suspender las medidas anticonceptivas, estará dada cuando las condiciones sean las más adecuadas. Esta programación se hace en conjunto con la pareja y un equipo multidisciplinario integrado por el obstetra, endocrinólogo o diabetólogo, nutricionista y nurse. Fundamentalmente en el caso de la paciente diabética tipo 1, la cual puede o no tener comprometidos otros órganos o sistemas, debe realizarse una extensa y detallada evaluación clínica y paraclínica, así como lograr un estricto control de la glicemia mediante la dieta y la terapia con insulina.

-¿Cómo debe entonces prepararse una mujer antes de decir “me puedo embarazar”.

-La paciente diabética debe tener en mente dos elementos importantes:
1) que como mujer puede eventualmente quedar embarazada en cualquier momento,
2) como diabética es que puede tener su metabolismo alterado. El embarazo en un momento no esperado, y con descompensación metabólica es lo que más se asocia con malos resultados materno-perinatales. Por lo tanto, los métodos anticonceptivos recomendados para las pacientes diabéticas, -como son por ejemplo los métodos de barreras o dispositivos intrauterinos-, deben ser correctamente utilizados. Esto permitirá postergar el embarazo hasta el momento más adecuado. El concepto de la programación del embarazo debe aplicarse también a las mujeres no embarazadas, ya que hoy en día contamos con intervenciones avaladas con buena evidencia científica, como es la ingesta de ácido fólico periconcepcional que disminuye hasta un 72 % la prevalencia de defectos del tubo neural (malformación neurologica congénita) en el recién nacido. Esto por supuesto se aplica también a la diabética que programa su embarazo.

-¿Qué pasa con la embarazada que tiene una diabetes tipo 2?
En el caso de la paciente diabética tipo 2 existen básicamente dos situaciones. La primera es una diabética tipo 2 que no requiere medicación y esta se controlará en base a la dieta. Una segunda situación es cuando la paciente además de la dieta, requiere tratamiento con hipoglucemiantes orales (medicación que se utiliza para controlar la glicemia). En este segundo caso, los hipoglucemiantes se deberán suspender, ya que se consideran que puedan tener efecto teratogénico (es decir, provocar alteraciones durante la formación de los órganos del embrión). De no poder controlarse la glicemia solo con dieta, se deberá medicar con insulina, por lo cual la paciente requerirá un tiempo de aprendizaje hasta optimizar su manejo diario, y lograr un buen control de la glicemia. Otro motivo por el cual se suspenden los hipoglucemiantes orales durante el embarazo es que éstos atraviesan la placenta, y tienen el potencial de estimular el páncreas en el feto, produciendo un hiperinsulinismo fetal. Este efecto puede dar alteraciones a nivel fetal durante el embarazo, y neonatal luego del nacimiento. Actualmente se está utilizando en varios centros de alto riesgo obstétrico en Estados Unidos un hipoglucemiante de segunda generación (glyburide), que según reporta un ensayo clínico de buena calidad, no es necesario suspenderlo durante el embarazo, ya que no se detecta esta medicación a nivel del feto y neonato, logrando además un buen control de la glicemia durante el embarazo.

Finalmente podemos concluir que la idea de programar el momento más adecuado para el embarazo tanto en la diabetes tipo 1 o 2 es justamente para lograr el manejo óptimo de la glucemia ya sea con dieta o con insulina, y así lograr el mejor ambiente metabólico para el periodo periconcepcional.

-¿Cuáles son las consecuencias de la no programación del embarazo y el mal control del embarazo?
-La no programación del embarazo, -con la posibilidad de un descontrol metabólico y el consiguiente estado de hiperglicemia en el momento de la concepción- se asocia con un aumento de las malformaciones fetales. El correcto control metabólico logra que la población diabética tenga igual incidencia de malformaciones fetales que la población embarazada sana.

Por otro lado, existen cambios en el manejo de la diabetes una vez que la paciente se embaraza, que son importantes a tener en cuenta y manejarlos correctamente mediante el control prenatal y el control metabólico. En forma genérica podemos decir que hay una tendencia a menor requerimiento de insulina en la primera mitad del embarazo, y un incremento de los requerimientos en la segunda mitad de la gestación. Es así que la paciente puede presentar hipoglicemias de no existir un ajuste de la insulina y dieta en la primera mitad del embarazo, siendo una posible causa de aborto.

En la segunda mitad del embarazo existe un aumento de una serie de hormonas (p.e. lactógeno placentario, estrógenos, corticosteroides) que tienen el efecto de incrementar los niveles de glúcidos en sangre, lo que lleva a la necesidad de aumentar la dosis de insulina para mantener la glicemia dentro de límites normales. Esto implica que la paciente tenga que tener controles mucho más cercanos con el endocrinólogo, con la nutricionista y el obstetra, para acompasar los ritmos de cambio a nivel hormonal que ocurren y de esa manera evitar descompensaciones, ya sea por hiperglicemias o hipoglucemias.

Existen además una serie de patologías maternas (hipertensión arterial, preeclampsia, etc.) y fetales (incremento del liquido amniótico, macrosomía o feto grande) que deben ser precozmente detectados para evitar complicaciones severas. Estos elementos pueden además estar alertando sobre la necesidad de interrumpir el embarazo.

En cuanto al momento de interrumpir el embarazo, este deberá también ser valorado en forma individual y dependerá de la presencia de complicaciones. En algunas circunstancias, las complicaciones presentes pueden inducir a la interrupción precoz del embarazo, y en otras, la buena evolución de la gravidez nos permite el control hasta el término, no recomendándose la gravidez más allá de las 40 semanas de edad gestacional. El obstetra debe tener siempre en cuenta la maduración del feto, ya que si bien son bebés de buen crecimiento, pueden tener retrasada la maduración pulmonar, con la consiguiente alteración de la respiración al nacer. El correcto balance entre los riesgos por la diabetes, las complicaciones agregadas, la edad gestacional y la maduración pulmonar fetal serán quienes determinen el momento óptimo para la interrupción del embarazo. Sin duda, se requiere un estricto control del embarazo  y una correcta comunicación con la paciente para poder determinar el momento más oportuno. En suma, en el caso de una paciente joven, apenas se le diagnostica una diabetes esta es una información que debe saber:
“Cuando quieras o intentes quedar embarazada, debes consultar con el médico precozmente por tu diabetes, para programar ese embarazo. La hiperglucemia dada por un descontrol durante la concepción y en el primer trimestre puede dar malformaciones fetales La hipoglucemia debido a una necesidad menor de insulina en el primer trimestre puede matar al embrión con el consiguiente aborto.”.

-¿Entonces, por presentar un bebe más grande o macrosómico, no precisamente debemos considerarlo más saludable?
Exactamente. Al existir una hiperglicemia en el medio ambiente del feto, existe una tendencia a que el bebé a nivel intrauterino incremente su producción de insulina. Esta hormona produce un incremento en el crecimiento corporal del feto en peso y tamaño. Sin embargo este crecimiento en más no se da en todos los sistemas. Por ejemplo, la maduración pulmonar no está incrementada, si no por el contrario puede estar retrasada. La inmadurez pulmonar está dada por la falta de formación de una sustancia denominada surfactante en los pulmones fetales y que es indispensable para la correcta ventilación del recién nacido.

Estos bebes al nacer, de gran peso (definidos como recién nacidos de 4.000 gramos o mas), son muy frágiles del punto de vista metabólico. Se les ha denominado “gigantes de pie de barro” ya que si bien son grandes, luego del nacimiento requieren un control más estricto de todos sus sistemas. Por supuesto, que la evolución en general es excelente bajo el cuidado de los neonatólogos. También durante el trabajo de parto y parto, los bebés macrosómicos están más expuestos complicaciones, como ser el enlentecimiento del trabajo de parto, y la dificultad para su nacimiento, dado el tamaño, con posible traumatismos en el canal de parto. Es por eso que una correcta valoración del feto cerca de la fecha de nacimiento es fundamental para adelantarse a las complicaciones. El obstetra cuenta con pruebas diagnósticas prenatales invasivas y no invasivas que le permiten evaluar la maduración pulmonar fetal así como realizar una estimación probable del peso fetal.


-¿Qué pasa con la embarazada que tiene una diabetes tipo 1 evolucionada con alteración de otros parénquimas? ¿Es una contraindicación para el embarazo?
-Desde una perspectiva epidemiológica, el hecho que la edad reproductiva sea en edades temprana de la vida, es decir mujeres consideradas jóvenes (entre 15 y 45 años), hace que la mayoría de la población diabética no tenga elementos de afectación severa en diversos órganos. Lesiones como ser la retinopatía, nefropatía, cardiopatía o neuropatías pueden estar presentes, pero no es lo más habitual en este tipo de pacientes. De cualquier modo, obviamente de estar presente alguna de estas afectaciones, no se puede generalizar que el embarazo está contraindicado en forma absoluta, y requerirá una valoración individual para evaluar los riesgos y posibles pronósticos para la madre y futuro hijo. En forma general, sabemos que existe una interacción entre el embarazo y la diabetes. Siempre que estamos enfrentados a una embarazada diabética, tenemos que pensar cómo puede afectar esta diabetes al embarazo, y cómo el embarazo puede alterar o afectar a la diabetes pre-existente en la madre. Por ejemplo, el embarazo puede producir una afectación importante o agravación de la retinopatía diabética, y eso debe ser tenido en cuenta. La retinopatía en si no contraindica el embarazo, pero sabemos que estamos frente a una paciente que la diabetes ha afectado otros parénquimas, y que esta debe ser correctamente valorada. Deberá clasificarse su tipo de retinopatía, deberá realizarse un estricto control de su glicemia y de su embarazo hasta su finalización. También deberá valorarse en forma anticipada y de acuerdo al tipo de retinopatía si en el momento del nacimiento esta paciente se beneficiará con una cesárea o podrá tolerar un trabajo de parto. En este ejemplo especifico que hemos descrito, existe controversia sobre la vía de parto. Si bien no existe evidencia a favor de realizar una cesárea electiva en este tipo de paciente, muchas veces se decide la interrupción por esta vía para evitar el stress del embarazo y el incremento de las presiones a nivel materno durante el pujo. De cualquier modo, la valoración individual de la paciente es fundamental para personalizar el manejo clínico y muchas veces se requiere realizar un ateneo multidisciplinario para decidir la conducta final.

La nefropatía tampoco es una contraindicación absoluta para el embarazo, pero dependiendo del grado de severidad, los resultados perinatales pueden verse comprometidos. Si la nefropatía es leve o moderada, el correcto control prenatal puede lograr muy buenos resultados. En el caso de la nefropatía severa, incluso con presencia de insuficiencia renal (IR), la probabilidad de malos resultados perinatales, tales como abortos recurrentes y muertes fetales están muy incrementados. Estas pacientes frecuentemente presentan hipertensión arterial durante el embarazo. En la policlínica de alto riesgo del Centro Hospitalario Pereira Rossell, hemos tenido pacientes diabéticas con insuficiencia renal que mediante hemodiálisis lograron llegar a término (o cerca del término) a su embarazo. En estas situaciones el control prenatal se hace fundamental, y la comunicación médico paciente (o equipo multidisciplinario-paciente) es la piedra angular para lograr incrementar los resultados positivos maternos y neonatales.

Objetivos de la programación anticipada del embarazo en la paciente diabética


1.    Lograr la euglicemia o normoglicemia antes de la concepción

2.    Métodos anticonceptivos efectivos hasta el logro de la normoglicemia

3.    Evaluación de la presencia y grado de afectación de las complicaciones médicas relacionadas a la diabetes

4.    Evaluación de enfermedades coexistentes no relacionadas a la diabetes

5.    Información y discusión anticipada del manejo de la diabetes antes y durante el futuro embarazo:

a.    Educación sobre la enfermedad diabetes y su terapéutica

i.    Educación sobre la nutrición

ii.    Educación y evaluación de las destrezas personales para manejo diario del tratamiento

iii.    Evaluación del control de glicemia personal

iv.    Educación en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la hipoglicemia

b.    Manejo de la terapia con insulina

c.    Futuros estudios a realizar para evaluar la salud fetal

 



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