Diabetes al día

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Dr. Héctor Geninazzi
La Cirugía Bariátrica - 2º Parte.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Héctor Geninazzi

-¿Cuáles son las ventajas del by pass gástrico?
-En primer lugar, que logra un adelgazamiento más rápido, más  acentuado, y más prolongado en el tiempo; porque se trata de un procedimiento mixto, que es a la vez restrictivo y disabsortivo. Restrictivo porque reduce significativamente el tamaño del estómago, y disabsortivo porque el poco alimento ingerido entra en contacto con los jugos digestivos más tardíamente, logrando así una menor absorción de los nutrientes, y un menor ingreso de calorías responsable de un adelgazamiento más pronunciado. Por supuesto puede provocar también algunas  carencias nutricionales que es necesario suplementar con la dieta; pero no tan acentuadas como en la Derivación Biliopancreática, que supongan a la vez una nueva enfermedad. En general son corregidas con aportes vitamínicos, pero sobre todo con una dieta bien balanceada que a pesar del poco volumen, contemple todas las necesidades básicas de nutrientes esenciales para mantener una vida saludable.

Es necesario destacar que la confección del By-Pass implica un corte del estómago, por lo cual es un procedimiento más riesgoso. Se debe seccionar el estómago, creando un nuevo estómago de muy pequeñas dimensiones, que se une al intestino en un sector más alejado para permitir la menor absorción de los nutrientes. Por lo tanto, tiene por su realización mayores riesgos que el banding gástrico. Desde el momento que se hacen suturas digestivas, estas suturas corren el riesgo de una fuga anastomótica por un fallo de sutura, que puede generar complicaciones severas en el post-operatorio inmediato, como por ejemplo una peritonitis. Por supuesto que en el acto quirúrgico se extreman todas la medidas de precaución para evitar que dicha complicación aparezca, como por ejemplo la utilización de  instrumentos de sutura mecánica. Son instrumentos que al mismo tiempo que seccionan el estómago, lo cierran con una triple hilera de grapas, verdaderos ganchos metálicos de titanio, por lo cual son muy bien tolerados por el organismo y que aseguran la hermeticidad de las suturas. Estas suturas tienen que ser además repasadas en forma manual durante la intervención quirúrgica, y luego son sometidas a pruebas de hermeticidad con sustancias colorantes que ponen en evidencia la posibilidad de una fuga anastomótica durante la intervención; para poder en caso de que aparezca, corregirla de modo inmediato. Se dejan además drenajes próximos a la  línea de sutura, como forma de advertir en el post-operatorio inmediato si  esta complicación aparece,  y  evitar así la generación de una peritonitis canalizando esas fugas al exterior a través de  los drenajes, con lo cual se minimizan los riesgos de esa probable falla de sutura. Para mayor seguridad aún, se debe saber que si bien el  procedimiento se realiza totalmente por laparoscopía, si en algún momento surgiera algún inconveniente técnico, se puede convertir a la vía laparotómica, como forma de asegurar la finalización del procedimiento.

Asimismo, en el post-operatorio inmediato el paciente es sometido a distintos controles clínicos que tratan de detectar precozmente cualquier tipo de complicación. Incluso se realizan controles  radiológicos, haciendo que el paciente ingiera un medio de contraste y tomando radiografías que nos muestran cómo han quedado esas suturas, y sí efectivamente están herméticas, o se ha producido alguna falla que requiera su corrección  inmediata.

El By-Pass Gástrico es una cirugía  compleja,  es una cirugía  riesgosa,  que puede comprometer incluso la vida del paciente; y por lo tanto debe ser sometida a una serie de estrictos controles que permitan minimizar los riesgos durante la intervención quirúrgica. Pero lo más importante es prevenir esas complicaciones,  sobre todo las complicaciones anestesiológicas. Por lo tanto es muy importante que el paciente sea muy bien evaluado  y preparado para la intervención quirúrgica;  y que sea intervenido por un equipo quirúrgico con suficiente experiencia en la realización de este tipo de procedimientos. Es necesario tener en cuenta además que los riesgos de la enfermedad que estamos tratando son aun mayores que los riesgos de la propia intervención quirúrgica. Esa es la razón por la cual estas intervenciones quirúrgicas están indicadas, y son practicadas con tanta frecuencia en todo el mundo.

Lo que intentamos es ofrecerle a nuestros pacientes la atención de un equipo multidisciplinario, con suficiente capacidad y experiencia como para que pueda ser asistido con absoluta confianza en nuestro País, y no tenga necesidad de viajar al exterior para ser operado.

 

¿Cuál es la evaluación previa que se le debe realizar al paciente?
El paciente deberá ser  previamente evaluado por un equipo multidisciplinario, integrado por Endocrinólogo, Nutricionista, Siquiatra y/o Sicólogo, Diabetólogo, Internista,  Cardiólogo, Neumólogo, además del Cirujano y Anestesista, especializados todos en el manejo del paciente obeso. Se deberá estudiar al paciente con exámenes paraclínicos, rutina completa, insulinemia, perfil lipídico, estudio tiroideo, funcional hepático con enzimograma, crasis sanguínea, exámenes que le permitirán tener una evaluación metabólica completa. Eventualmente un ecocardiograma, un funcional respiratorio y una polisomnografía, porque estos pacientes padecen con frecuencia apnea del sueño. Necesitamos además una ecografía hepática y de vías  biliares por la frecuente presencia de esteatosis hepática  y litiasis biliar; y un tránsito Esófago-Gastro-Duodenal, o una Fibrogastroscopía que permite despistar cualquier patología gástrica que contraindique la operación, o que requiera ser  previamente corregida.

Junto con estos exámenes paraclínicos se deberá tener una consulta con todos los integrantes del equipo multidisciplinario para su evaluación. La nutricionista para conocer la historia nutricional del paciente, cuáles son sus hábitos alimentarios, a los efectos de recomendar un tipo de intervención u otra. Una valoración psiquiatrica y psicológica que es de fundamental importancia por la frecuencia con que los pacientes obesos padecen de alteraciones psicológicas que merecen un tratamiento previo. Además de conocer su perfil psicológico que permita evaluar cuál es el tipo de intervención quirúrgica recomendable, y el  de preparación que será necesaria.

El equipo multidisciplinario se reúne periódicamente a los efectos de considerar, por un lado si el paciente tiene o no indicación quirúrgica. En segundo lugar, qué tipo de intervención sería la más adecuada; cual es  la oportunidad operatoria; que preparación será necesaria; y a su vez planificar el seguimiento postoperatorio, que es tan importante como el preoperatorio; y  que  se extiende por lo  general  durante un año por lo menos en el caso del by pass gástrico, y más prolongado aún en el banding gástrico, con una periodicidad por lo menos mensual en este caso.

El paciente requiere una preparación muy estricta para la intervención quirúrgica, que supone un plan nutricional  que le permita adelgazar por lo menos entre un 5 a un 10 por ciento del peso corporal; lo cual mejorará los comorbilidades, y disminuirá los riesgos de la intervención quirúrgica desde el punto de vista anestesiológico.

En el post operatorio inmediato el paciente continuará con una dieta que será en principio líquida y que en el correr de los días y las semanas pasará a una dieta de consistencia blanda, de papilla  y luego  cada vez más sólida, hasta llegar a una dieta prácticamente normal. Cuando decimos una dieta normal para un paciente operado de cirugía bariátrica, supone una alimentación frecuente pero de poco volumen a lo largo del día, con características muy especiales.

Deberá comer despacio, tomándose su tiempo para masticar bien y saborear los alimentos. Podrá  ingerir abundantes líquidos entre comidas,  para completar una nutrición e hidratación adecuadas. Es decir tendrá un programa nutricional que la nutricionista habrá de controlar  semanalmente, para ir comprobando si el paciente va cumpliendo con esa dieta, y va disminuyendo progresivamente de peso.  Llegará una etapa en que el paciente podrá disfrutar de una alimentación completa, con una amplia gama de productos, variables en cuanto  a consistencia y sabores; salvo que  reducida en volumen, y espaciada a lo largo del día.

Las técnicas quirúrgicas que se aplican en cirugía bariátrica, no difieren en mucho de las que practicamos durante años para tratar otras patologías gástricas, como los tumores, la enfermedad ulcerosa, o el reflujo gastroesofágico. De lo que se trata es de aplicar técnicas similares para lograr un procedimiento que le permita al paciente obeso reducir de peso que es el objetivo de la cirugía. Por eso un cirujano que tenga vasta experiencia en la cirugía gástrica tradicional, y que al mismo tiempo tenga una vasta experiencia en cirugía laparoscópica, estará en condiciones de practicar esta cirugía una vez que adquiera experiencia suficiente en operar pacientes obesos.

Pero  será necesario que primero adquiera conocimientos de obesidad, y luego se entrene y adquiera experiencia suficiente en cirugía bariátrica; ya que  es una  cirugía que debe ser practicada en el contexto de un  tratamiento integral del paciente obeso,  por parte de un  equipo multidisciplinario al cual el cirujano deberá estar integrado.  Ésta es la condición sine qua non para el éxito de la cirugía.

¿Cuál es la experiencia nacional e internacional en este tipo de cirugía?
En el mundo hay decenas de  miles de pacientes operados de obesidad desde hace más de 40 años; y con el advenimiento de la cirugía laparoscópica  y su aplicación a la cirugía bariátrica a partir del año 1994, este número se ha incrementado significativamente. Seguramente EE.UU. marcha a la cabeza en las estadísticas, ya que tienen una población obesa muy numerosa, y donde se practican aproximadamente 10.000  intervenciones mensuales. El año pasado fueron operados alrededor de 120.000 pacientes, y se espera  que este año se llegue a 150.000. Hay Institutos especializados en cirugía bariátrica que practican 5 intervenciones por día, 25 a la semana, 100 en el mes,  una frecuencia inusitada para la que se practicaba 10 años atrás. No obstante se estima que en los EE.UU. hay alrededor de 10 millones de pacientes candidatos a ser operados en los próximos años.

Sin embargo, la frecuencia de la obesidad que en EE.UU. alcanza el 64 % de la población, no dista mucho de la que existe en Europa y en América Latina, donde países como Brasil, Chile o  Colombia, tienen una prevalencia de obesidad  prácticamente similar. En el Uruguay hay estadísticas muy serias hechas por el equipo de los doctores  Pisabarro e Irrazabal,  que se llama Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad - ENSO 1  realizada para la población  adulta, y el ENSO 2 para la población  infantil y adolescente. Estas estadísticas coinciden en señalar que un 54% de la población uruguaya padece de sobrepeso  u obesidad, vale decir que uno de cada dos uruguayos  padece  de  sobrepeso y  uno de cada tres uruguayos padece de obesidad. No quiere decir que todos estos pacientes tengan una obesidad mórbida que requiera cirugía. Pero es necesario saber que todos aquellos que superen un IMC de 40, podrían llegar a tener indicación quirúrgica como única forma de controlar las comorbilidades que la obesidad les provoca, y mejorar así su calidad y su expectativa de vida.

Por esa razón se justifica tener un programa de tratamiento integral de la obesidad, que intente en primer lugar prevenir la enfermedad, que intente modificar los hábitos de la población, su forma de alimentarse, su vida sedentaria; pero que  incluya dentro de ese programa la cirugía bariátrica, como forma de tratar la enfermedad ya instalada, practicando así una prevención secundaria.
Esto permitirá actuar sobre las comorbilidades que la obesidad provoca. De este modo el paciente logrará controlar su hipertensión y no necesitará más diuréticos ni antihipertensivos;  logrará curar su diabetes, y no requerirá más insulina, ni diaformina, ni toda la batería de hipoglucemiantes que toma habitualmente; mejorará las alteraciones del metabolismo lipídico sin necesidad de tomar medicación, y prevendrá la arterioesclerosis y sus graves consecuencias; mejorarán sus dolores articulares, lo que le permitirá retomar sus ejercicios, tan necesarios para bajar de peso, como para tener una vida más plena, mas sana, y renovar su esperanza para disfrutar de una vida mejor.

En el Uruguay desde su comienzo hace 5 años la cirugía bariátrica se ha desarrollado lentamente. Luego de un intenso entrenamiento en el exterior que se inició hace 10 años - y que aún continúa -  participando  en múltiples cursos y congresos, que  incluyen actividad quirúrgica en varios Centros especializados de USA, Europa y América Latina; hemos logrado integrar  Equipos Multidisciplinarios que nos han permitido tratar 19 pacientes con muy buen resultado, teniendo varios pacientes más que están siendo estudiados y evaluados, o en preparción para la cirugía.

¿Qué experiencia tiene Ud. con pacientes diabéticos que han pasado por esta cirugía?

La experiencia que tenemos con los pacientes diabéticos es que han  curado su diabetes, es decir que han dejado de tomar hipoglucemiantes orales e insulina, y la medicación para el tratamiento de su hiperinsulinemia. Esto es así, incluso mucho antes de haber logrado completar el descenso ponderal  que se esperaba como consecuencia de la cirugía. Al mes o a los 2 meses de intervenidos se han nivelado sus cifras de glucemia dentro del rango de la normalidad, y se ha reducido significativamente su medicación para la diabetes; lo mismo para la hipertensión arterial, y para el resto de las comorbilidades. Por esa razón es una cirugía altamente recomendable para el paciente diabético de Tipo 2 que no ha podido bajar de peso con el tratamiento convencional.

Es necesario destacar que lo que se pretende con esta cirugía  es modificar los hábitos del paciente. En primer lugar los hábitos nutricionales, reeducando al paciente en sus hábitos alimentarios; y luego el sedentarismo, ya que a medida que va descendiendo de peso se va a sentir más ágil y va a estar en condiciones de retomar una actividad física que le permita a través del ejercicio consumir calorías y continuar rebajando de peso. Transformamos así un círculo vicioso perverso, en un círculo virtuoso, que le permite seguir descendiendo progresivamente de peso hasta lograr estabilizarse en pocos meses en su peso ideal; prácticamente normal para alguien que fue obeso, y que ahora deja de serlo gracias a la cirugía bariátrica.

Por todo lo expuesto, y respondiendo a su última pregunta, podemos decir enfáticamente, que es una cirugía altamente recomendable para una paciente obeso, con diabetes de tipo 2, que reúna las condiciones de IMC que referimos anteriormente, y que no ha logrado bajar de peso con el tratamiento tradicional.

En todos estos casos, la cirugía bariátrica es una herramienta muy útil - tal vez la única – que le permita recuperar  una calidad de vida que seguramente ha perdido hace mucho tiempo, y que nunca pensó que podría estar en condiciones de recuperar.



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