Diabetes al día

Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Dr. Héctor Geninazzi
La Cirugía Bariátrica - 1ª Parte.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Héctor Geninazzi

-¿Qué se define por cirugía Bariátrica?
-El término bariátrica deriva del griego “baros” que significa: “masa”. Cuando hablamos de obesidad, nos referimos al aumento del tejido adiposo, o sea el exceso de grasa que incrementa la masa corporal; por lo tanto la cirugía bariátrica es  aquella que intenta reducir la masa corporal.

El parámetro que  mide la obesidad es el Índice de Masa Corporal –IMC- que es el que relaciona el peso con la estatura del paciente; y se calcula dividiendo el peso entre la estatura  al cuadrado. Por ejemplo, un paciente que mide 1.75 m. y pesa 90 kg., su IMC es 30, que se obtiene dividiendo 90 entre 3 (1.75 al cuadrado).

El IMC normal es 25. Entre 25 y 30 hablamos de sobrepeso.  A partir de 30 es obesidad. Entre 30 y 35 es una obesidad moderada, de 35 a 40 es una obesidad riesgosa o severa, y a partir de 40 es una obesidad mórbida, o sea aquella obesidad que genera a su vez enfermedades llamadas comorbilidades; es decir enfermedades que son consecuencia de la obesidad y que acompañan al paciente obeso, empeorando su calidad de vida, y disminuyendo su expectativa de vida. A partir de 50 de IMC ya estamos hablando de una hiperobesidad.

Las comorbilidades que más frecuentemente acompañan a la obesidad son:

-La diabetes tipo II, por la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia.

-La hipertensión arterial, que en general se acompaña de una cardiopatía isquémica que predispone al infarto de miocardio, agravada por las alteraciones del metabolismo lipídico, con aumento del colesterol y de los triglicéridos, con la correspondiente arterioesclerosis, que no sólo afecta la irrigación miocárdica, sino la encefálica, la renal,  la de los miembros inferiores, en fin la del organismo todo.

-La esteatosis hepática, o sea la hepatopatía  por la infiltración grasa del hígado.

-La hiperuricemia o aumento del ácido úrico, en general asociada a una severa patología osteo-articular por el sobrepeso, de las rodillas, de las caderas y de la columna vertebral, lo que le impide al paciente obeso hacer el ejercicio tan necesario para consumir calorías y reducir de peso; así como las várices de los miembros inferiores, con insuficiencia venosa crónica, y severos trastornos tróficos asociados.

Las alteraciones del sueño, con hipersomnia diurna, e insomnio nocturno; o más grave aún la patología respiratoria con disnea de esfuerzo y aún de reposo, asociada a broncoespasmo, y con frecuencia apneas del sueño; o sea paros respiratorios durante la noche, que predisponen a una muerte súbita, y que destruyen progresivamente la masa neuronal encefálica.

Todas estas enfermedades que en general acompañan al paciente obeso, ponen en riesgo su vida permanentemente, y son responsables de que viva menos años que quien no es obeso. Es decir que como consecuencia de su obesidad, y dependiendo del grado de obesidad, y de esas enfermedades asociadas, el paciente obeso tiene una expectativa de vida  reducida en un 10%, y hasta en un 20% en términos de años, con relación a un individuo con peso normal, amén de una pésima calidad de vida.

-¿Qué perfil debe reunir el candidato a este tipo de cirugía?

-El Indice de Masa Corporal nos permite efectuar una comparación entre un paciente y otro, y es el que permite definir en qué pacientes está indicada la Cirugía Bariátrica, y qué tipo de cirugía requieren. Desde el año 1991 los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. definieron cuáles serán los candidatos a este tipo de cirugía. Es en función de estas disposiciones hoy universalmente aceptadas, que se decide qué pacientes deben ser operados y cuáles no deben ser operados.

En principio debe ser operado todo aquel paciente que tiene un  Indice de Masa Corporal superior a 40, y todos aquellos que teniendo un IMC superior a 35,  padezcan de una o varias de las  comorbilidades a las que hacíamos referencia.

También se tiene en cuenta si esos pacientes han intentado seriamente reducir su obesidad sometiéndose a un adecuado tratamiento médico, es decir modificando sus hábitos alimentarios y haciendo ejercicio para lograrlo; y han fracasado reiteradamente. Esta es la historia natural del paciente obeso. Casi  todos los pacientes que vienen a la consulta buscando una solución quirúrgica, ya han hecho numerosos intentos para rebajar de peso. En general logran buenos resultados primarios con dieta, ejercicio,  y con apoyo psicológico, individual o grupal; complementado con medicamentos específicos para combatir la obesidad. En casi todos los casos, el paciente obeso logra con enorme sacrificio ir adelgazando poco a poco y reducir su masa corporal en un 5 %, tal vez en un 10 %; y mejora sensiblemente sus comorbilidades, se siente más ágil y mucho mejor. Por lo general, eso le lleva varios meses de mucho sacrificio pero se siente reconfortado por los buenos resultados aparentes. Y luego -por distintas circunstancias- abandona la dieta, el ejercicio y todo  el tratamiento; y aquello que le llevó tantos meses de esfuerzo, lo pierde rápidamente; y no solo recupera el peso perdido,  sino que aumenta aún más que el peso inicial, subiendo una escalera interminable y progresivamente ascendente,  que lo va deteriorando cada vez más, y comprometiendo su vida de manera irreversible.

Entonces aquellos pacientes que han hecho reiterados esfuerzos por reducir de peso y no lo han logrado, porque han fracasado, son también candidatos a cirugía. En realidad, si el paciente lograra controlar su obesidad con dieta y ejercicio no debería llegar nunca a tener que efectuarse una riesgosa intervención quirúrgica. Lo que  sucede es que  si bien probablemente logre reducir de peso cuantas veces se lo proponga, lo difícil será mantener ese peso normal, y ahí es cuando aparece la indicación quirúrgica.

-¿Existen distintas modalidades para esta intervención?
-Por supuesto que existen distintas modalidades de intervenciones quirúrgicas, y no  un solo tipo de intervención que sirva para todos los pacientes. Así como en toda  la medicina debe adecuarse el tratamiento a cada paciente, en cirugía se debe adecuar el tipo de intervención a cada paciente en particular. Y la cirugía bariátrica no escapa a este criterio general. A lo largo del tiempo se han ido ideando y perfeccionando  distintas intervenciones quirúrgicas para combatir la obesidad, y ello ha permitido que a la fecha se pueda determinar con criterio científico, cual es la más adecuada para cada situación clínica; por lo cual la selección del tipo de intervención adecuada para cada paciente es uno de los elementos claves del éxito del procedimiento.

La cirugía bariátrica no es una cirugía nueva, data de alrededor de 40 años atrás, pero ha experimentado en los últimos años un aumento considerable en el número de pacientes intervenidos. En realidad el cambio fundamental en la evolución de la cirugía bariátrica lo determinó la aparición de la cirugía laparoscópica. Hasta entonces, los pacientes obesos eran intervenidos por cirugía  tradicional, por cirugía abierta, vale decir a través de una laparotomía. Pero la laparotomía en un paciente obeso es un grave problema. Primero porque es necesaria una incisión amplia, y porque esa incisión debe  atravesar un grueso panículo adiposo. Por esa razón, por el volumen, por el tamaño del paciente, representa una dificultad cierta para todo cirujano que tiene que operar a un paciente obeso, tanto para cirugía bariátrica como para cualquier otro tipo de intervención quirúrgica. Con todos los riesgos que representa, en términos de hemorragia, de infección, y del peligro de una dehiscencia parietal; que si es inmediata supone una evisceración, y si es alejada una eventración, vale decir una hernia incisional; que a veces se transforma en un grave patología en sí misma, y que requiere a su vez reintervenciones quirúrgicas cada vez más difíciles y peligrosas.

Esta laparotomía significa además, mucho dolor en el post-operatorio, limitando la capacidad respiratoria del paciente obeso, lo que obliga muchas veces a asistencia respiratoria en terapia intensiva; amén de impedir la deambulación precoz, condición fundamental para evitar el tromboembolismo pulmonar, una de las complicaciones más graves y frecuentes en el postoperatorio del paciente obeso. La laparoscopía ha significado un progreso muy importante en ese sentido, ya que al no tener dolor en el postoperatorio, el paciente respira sin dificultad, y puede levantarse de inmediato, y de ese modo activa la circulación de los miembros inferiores previniendo la embolia pulmonar.

En tal sentido puede afirmarse enfáticamente que no es aceptable, que un paciente obeso sufra una laparotomía si no es estrictamente necesaria; siendo preferible que, cualquiera sea la intervención quirúrgica  que el paciente necesite - no sólo  bariátrica - le sea efectuada, siempre que sea posible, por  laparoscopía.

A partir de la década del ´90 sobreviene la cirugía laparoscópica, y se pensó con acierto, que su aplicación al paciente obeso iba a resolver un problema muy importante: no tener que hacer una laparotomía. En el año 1994 las intervenciones de cirugía bariátrica comenzaron a practicarse por laparoscopía, disminuyendo considerablemente los riesgos de la laparotomía; por lo cual a partir de ese momento, el número de intervenciones de cirugía bariátrica se incrementó significativamente en todo el mundo.

Precisamente, es en el año 1994 que se desarrollan en forma simultánea, las 2 modalidades quirúrgicas más frecuentes de la cirugía bariátrica: el “Banding Gástrico Ajustable” iniciado por el Dr. Belachew en Bélgica; y el “By-Pass Gástrico” efectuado por el Dr. Alan Wittgrove en  San Diego, California; ambos por vía totalmente laparoscópica. Si bien no son las únicas, junto con la “Derivación Bilio- Pancreática”, son las modalidades de Cirugía Bariátrica que más se practican en el mundo. Otras intervenciones otrora muy en boga - como la “Gastroplastia Vertical” creada por el padre de la Cirugía antiobesidad, el Dr. Mason de los EE.UU. - si bien todavía se realiza,  está siendo prácticamente abandonada. La mencionada “Derivación Bilio-Pancreática”, una técnica quirúrgica ideada por un cirujano italiano, el Dr. Scopinaro; se practica con baja  frecuencia por las graves  carencias nutricionales que puede traer  en el  largo plazo; y sólo tienen indicación en pacientes hiperobesos.

Nosotros haremos referencia a las dos técnicas  más utilizadas el Banding Gástrico Ajustable y el By-Pass gástrico.

El Banding Gástrico Ajustable supone la colocación de una banda gástrica de silicona que circunda el estómago en su parte superior y lo estrecha en su capacidad, reduciendo el volumen del estómago para impedir  la ingesta copiosa  que con frecuencia hacen los pacientes obesos. Es decir que el objetivo fundamental es reducir la capacidad gástrica creando una especie de buche en la parte alta del estómago con una capacidad de aproximadamente 25 a 30 centímetros cúbicos, con lo cual el paciente cuando ingiere alimentos se llena rápidamente. Tiene una sensación de saciedad precoz, que le impide comer los volúmenes que solía ingerir previamente. Es por lo tanto una técnica restrictiva,  que intenta reducir  el volumen de las ingestas en cuanto a cantidad y no tanto en calidad. Esta banda gástrica debe ser periódicamente controlada en el post operatorio a los efectos de ir produciendo ajustes cuando sea necesario  a través de un pequeño dispositivo por el cual se puede insuflar una cámara neumática que tiene la banda en su interior, y que a medida que uno la va insuflando, puede ir reduciendo aun más la  capacidad gástrica a los efectos de ir controlando el descenso de peso en el paciente. Es decir que este es un procedimiento quirúrgico que requiere un estricto control post-operatorio, con consultas periódicas  a los efectos de ir regulando la capacidad gástrica y logrando el objetivo que se persigue, que  es la reducción de peso progresiva.

Es una banda de silicona muy bien tolerada, que puede permanecer  en el organismo por tiempo indeterminado, salvo que aparezcan situaciones de rechazo o complicaciones. Son muy pocos los casos en los que se describe intolerancia en el sentido de regurgitaciones o vómitos, en general el paciente se adapta muy bien a tener la banda colocada alrededor de su estómago. Es una banda que se fija con puntos al estómago, a los efectos de impedir su deslizamiento,  tanto en sentido superior, lo que impediría comer; como en el sentido inferior lo que produciría una herniación del  buche que se acaba de confeccionar. Lo otro que es necesario cuidar muy de cerca es la posibilidad de una erosión o de una fístula de esta banda, que aunque no es una complicación frecuente, puede producirse en todos aquellos casos en que el paciente intenta ingerir más cantidad de lo que la capacidad gástrica le permite, provocando una erosión o una fistulización de la banda hacia el interior del estómago. Esta es una eventualidad poco frecuente, pero tiene que ser necesariamente controlada muy de cerca para tratar de resolverla  precozmente; y en cuanto aparezca esa posible complicación, proceder a retirar la banda  para evitar complicaciones mayores.

Es un procedimiento que es exclusivamente restrictivo, que no afecta la absorción de los alimentos, por lo que en general no provoca carencias vitamínicas ni nutricionales.

No obstante requiere igualmente controles periódicos para su regulación.

Es además un procedimiento reversible. Es decir, si por alguna de las circunstancias anotadas es necesario retirarla, se lo hace también por vía laparoscópica, finalizando el procedimiento. Habitualmente se señala esta eventualidad como una ventaja, y sin duda lo es frente a la aparición de una complicación. Pero todos sabemos lo que significa para el paciente obeso, finalizar con un procedimiento que le había permitido reducir de peso considerablemente, el fantasma seguro de la recuperación del peso perdido; por lo que la supuesta ventaja puede transformarse en una verdadera desventaja para el paciente. Es que una vez que el obeso encara la posibilidad de un procedimiento quirúrgico para resolver su grave enfermedad, y está dispuesto a correr los riesgos que ello representa, en general no desea un procedimiento que sea reversible, y lo enfrente a la posibilidad de volver a fracasar como en situaciones anteriores. Por ello, y aún a pesar de los riesgos mayores, el paciente elige por lo general un procedimiento irreversible como el By-Pass Gástrico por ejemplo.



Agregue esta página a su red social preferida
 
 
 
 

Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player
Get Adobe Flash player