Diabetes al día

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Dr. Roberto Fernández Viña
El Implante de Células Madre.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Roberto Fernández Viña

-¿Cómo se inició el trabajo con implante de células madre?
-En el año 2003 hicimos el primer implante de células madre en el corazón y desde entonces se han formado más de 25 grupos al lado nuestro, que están trabajando en el mundo en lo que es terapia celular del corazón, por lo tanto nuestro protocolo que se llama TECELCOR, que es “terapia celular del corazón” tiene la suerte de ser hoy el protocolo con mayor registro de pacientes a nivel mundial y además tener la posibilidad de intercambiar conocimientos con distintos investigadores en el mundo, eso nos ha hecho abrir la cabeza a todos.

Con diabetes pasó algo parecido. Nosotros en realidad lo que hicimos fue una cosa muy sencilla: fue  poner células del adulto en el páncreas en forma super selectiva a través de una arteria pancreática, lo cual era bastante difícil. Lo pudimos hacer y  abrimos un camino al demostrar una vía segura y eficaz que no solamente sirve para este tipo de terapéuticas, poder hacer cosas para un órgano a través de una arteria abre un camino enorme. Con esa idea se nos acercaron distintos grupos, el grupo de México, de Perú -que inició su programa de implante de células madres para el corazón y páncreas-, Brasil (Universidad de Río  de Janeiro) y en Uruguay dispuestos ayudar a los colegas desinteresadamente.

La primer idea es tratar de aunar esfuerzos porque esta es una especialidad nueva, lo que se llama la medicina regerenativa, donde todos los sectores deben confluir, desde aquella persona que cultiva una célula en un medio de cultivo como aquel que la pone en un ratón o aquel que tenga la idea de hacerlo en un ser humano.

Fundamentalmente hay que trabajar mucho en todo lo que sea la constitución de sociedades científicas que puedan debatir esto con seriedad. Hoy en día lamentablemente  por desconocimientos todo el mundo emite opiniones.
Los científicos y los médicos debemos empezar a trabajar seriamente en los aspectos médico-legales con respecto a esto. Eso implica empezar a elaborar una legislación adecuada para ver qué tipo de células hacer, cuándo hacerlas, en qué momento, quiénes están capacitados para hacerlo, para que esto no se desvirtúe. Sabemos  que  hay un grupo de gente -como siempre en todas las especialidades-  que son aventureros que lucran con la esperanza de la gente y nuestro objetivo es justamente trabajar  por encima de eso.

Así que  estoy en Uruguay para ayudar a Carlos en su ensayo (se refiere al Dr. Carlos Scotti). Además de trasmitirle las dificultades que hemos tenido en nuestro territorio con algunas sociedades científicas, a diferencia del resto de las sociedades del mundo que se acercaron para ayudarnos.

Lo que sí tenemos que tener claro es que en la terapia celular no se puede asegurar pronósticos, lo  que si se puede asegurar es que no va a poner más mal de lo que el paciente está, y eso es lo más importante y en lo que tenemos que ser tremendamente éticos. Es decir, aplicar esta terapéutica cuando nos parece y estamos convencidos de que vamos a lograr cierto objetivo. Estos ensayos clínicos que afortunadamente podemos hoy estar haciendo en los seres humanos, -muy reglado y protocolarizado a través del  Comité de Ética y de Ciencia- nos permite que cuando un paciente nos pregunta: “usted, doctor ¿cómo ve mi pronóstico?” podamos decir: “usted va andar bien, mal o no se lo haga”. Así creció la medicina y entonces eso lleva a que uno cuando termina un procedimiento -y si el procedimiento fue un fracaso desde el punto de vista terapéutico-, uno pueda tener la tranquilidad de espíritu, enfrentar al paciente y decirle “esto estaba dentro de las pautas que yo esperaba” y eso sin ninguna duda es lo que a nosotros nos permite reunirnos todos los días con la gente, con la mente tranquila.

La diferencia de este procedimiento con el de corazón es que en esto ha confluido una gran cantidad de gente en nuestra ayuda: desde los inmunólogos, diabetólogos, nutricionistas, fisiólogos, anatomistas del mundo que han ido tomando estos conocimientos.

Los objetivos van a ser totalmente distintos para cada grupo de personas y pacientes.  Para los pacientes insulino dependientes el objetivo puede ser  “me vengo a implantar para no pincharme mas”. Ese es un objetivo que no se si lo vamos a lograr.

El objetivo más básico de los médicos es lograr cambiar el pronóstico de una enfermedad que sabe que lo termina al paciente mutilando o matando a corto plazo.

Si nosotros con esto logramos modificar el curso de esta enfermedad creo que nos podemos dar por satisfechos. A mí no me preocuparía demasiado hoy por hoy  decir: “yo he hecho que los pacientes queden sin insulina”, si mi objetivo en realidad es otro, como por ejemplo bajar la hemoglobina glucosilada de 11 y poder  llegar a 7.

-¿Cuáles son los resultados hasta el momento?
-Estamos viendo resultados buenos en diabetes tipo 2, hemos casi prácticamente logrado el 84 % de los pacientes libres de medicamento, el 100 % ha disminuido los niveles de glicemia y llevado su hemoglobina glucosilada a rangos normales. No es lo mismo en diabetes tipo 1 en donde los resultados son menores. Son distintas las características de cada paciente. Hay pacientes que tienen más años pero menos con diabetes, algunos con más daño tisular y otros con menos. Lo que sí hemos visto es que el 100 % de los pacientes tipo 1 han bajado su niveles de glicemias basales y post prandiales, las hemoglobinas glucosiladas han bajado y no hacen más hipoglucemias, solo el 14 % está libre de insulina y el 40 % ya redujo la dosis de  insulina más del 50 %.

También sabemos que la reconstrucción de un páncreas de diabetes tipo 2 donde hay un proceso de apoptosis previa donde hay una reserva pancreática aceptable es más rápida que la diabetes tipo 1 donde la reserva es casi cero. Nos preocupa que luego de los 120 días es como que el proceso de regeneración llega y se estabiliza. Se está viendo la posibilidad de utilizar células mesenquimales, que esta el Dr Carlos Sciotti con idea de hacerla y desviarlas a células Beta y volver a  reimplantarlas.

Lo que sí estamos convencidos de que necesitamos el apoyo de quienes saben más que nosotros en diabetes, ya sea de la gente que maneja perfectamente la insulina, para empezar a trabajar en conjunto. El objetivo es contar cómo viene el protocolo aquí en Uruguay.

-¿Cómo es el procedimiento del implante?
-Desde el punto de vista técnico consiste primero, -ya sea usando anestesia peridural o local con una aguja que diseño el Doctor Jorge Saslavsky o con una aguja convencional de extracción- es una pequeña punción  en cada cadera, (en cada cresta ilíaca) y se extraen aproximadamente unos 300 centímetros cúbicos de médula ósea. Hay que ser muy cuidadosos al extraerla para no extraer sangre. Ese procedimiento dura aproximadamente 15 minutos y esta médula se la coloca en un sistema cerrado en donde el servicio de hematología la procesa de distintas maneras. La manera más convencional que lo hace nuestro grupo es que se centrífuga la muestra, donde los  glóbulos rojos son separados del resto de materia celular y después se le empiezan a agregar distintas sustancias, donde por densidad uno hace flotar estas células. Eso que flota se aspira y eso es entregado a las 3 o 4 horas al servicio de Cardiología Intervencionista o Hemodinamia (donde estamos nosotros). En la ciudad de Buenos Aries este método físico-químico lo hace una máquina donde por carga electromagnética se separan las células. El problema es que es mucho más costoso y no se justifica para esto, ya que no se han demostrado mejores resultados que en esta  forma artesanal como se diseñó en nuestro servicio en San Nicolás y que hoy realiza así todo el mundo.

La discusión hasta este punto es: ¿qué cantidad de células se deben extraer? ¿Cuántas células debemos aportar? Hasta ahora recolectamos la mayor cantidad de células que nos dé el método y ponemos todas las células que encontramos, estamos tratando de ver ahora de estandarizar que sea una cantidad adecuada, nos interesa saber el máximo y el mínimo. En este momento en esta primera etapa todos estamos haciendo lo mismo: la cantidad de células que encuentra, se pone. Estas células se llaman Stem Cells  CD 34 Positiva, CD 38 Negativa, A113 Positiva  y A 133 Negativa, la forma de identificarlas es a través de la citometría de flujo.

-¿Qué se hace luego?

-Una vez que tenemos  la  muestra  se procede así: con una punción en la ingle  pinchamos la arteria femoral y través de un catéter muy finito de 2 mm. llegamos a la que se llama tronco celíaco y nos metemos específicamente a la arteria que va al bazo, -el tronco celíaco da origen a 3 arterias: una que va al bazo, otra al hígado y otra al estómago-, la arteria que va al bazo se llama esplénica y tiene las ramitas que van a la cola del páncreas, entonces nosotros con ese catéter y con una técnica especial inyectamos a través de la arteria esplénica la sangre para que vaya a la cola del  páncreas. Ese procedimiento lleva 8 minutos aproximadamente y se retira todo el sistema, se comprime la arteria  femoral por donde introdujimos el catéter y el paciente pasa a la unidad coronaria  o a terapia intensiva para su control por dos horas para luego pasar a la habitación común, y al otro día se va a al casa.

Es un procedimiento que hasta el momento en 60 pacientes hemos tenido cero complicación, no hubieron enfermedades concomitantes, no habido fiebre, ni rechazo. Hemos tenido cero por ciento de pancreatitis, 0 % de desarrollo de movilización de enzimas pancreáticas y las citoquinas de otros organos no se han movilizado  no se han movilizado.

Lo que se ha observado  como un hecho muy extraño pero bueno es  que a los 20 días hay una caída brusca de la hemoglobina glicosilada, que eso no es razonable porque la variación de ésta dura dos o tres meses, pero se  ha dado y estamos estudiando a qué puede deberse este efecto beneficioso del implante celular. Lo que parece es que el glóbulo rojo desprende más  rápidamente la glucosa. Pero lo malo es que a los 60 días vuelve a subir aunque siempre a menores valores que los iniciales para después bajar definitivamente. Nosotros aún no conocemos por qué sucede este fenómeno y no tenemos explicación y los investigadores de fisiología lo están estudiando.

Lo que hemos también visto es que el Péptido C tarda muchísimo en subir pero la insulina post-prandial lo hace muy rápido tanto en pacientes Tipo 1 como Tipo 2. Esto se lo mandamos al Dr. Bernat Soria, que no sabe -porque esto es muy nuevo- teóricamente si son moléculas  iguales  como son el Péptido C y la insulina, por qué sube una más que otra. Una de la ideas es que este Péptido C sea recaptado para hacer una nueva molécula o que éste sea utilizado para otra cosa que nosotros desconocemos aún. Lo que era para nosotros target: el aumento de Péptido C, ahora ya no lo es, y el target pasó a ser el aumento de la insulina post prandial. Para ello estamos trabajando en un estudio que se llama MMT (mixed meal test). que es tratar de explicar cuál es la reserva pancreática. Para que se entienda, históricamente en la evolución de la especie humana, cuando fuimos pescados teníamos dos páncreas: el páncreas exógeno y el endócrino separados. Cuando nos pusimos de pie al lado de un arroyo, pasamos a tener un páncreas único. Ese páncreas endócrino  -en la cola, como el hombre está preparado para tener poco alimento-, tiene muy poca capacidad de producir insulina ya que el nombre esta destinado a consumir pocos hidratos de carbono. Del 100 % de la masa celular del páncreas solo el 20 % son células beta, y un paciente es diabético cuando pierde el 90 % de ese 20 %, se queda con 2 gramos de páncreas. Por ejemplo, para un páncreas de 100 gramos, si un paciente tiene 100 gramos de páncreas le alcanza para vivir solo 2 gramos de masa celular beta, para no ser diabético. Imaginense en un niñito con 30 gramos de páncreas qué poquitas células beta necesita tener para no ser diabético. Una de las formas de saber cuál es la reserva pancreática es a través de un estudio en el cual a la persona en vez de darle hidratos de carbono le hacemos  comer al paciente una proteína de alto peso molecular  que  estimula la GLP1 para que estimule la secreción pancreática produciendo aumento de Péptido C e insulina. El estudio consiste en  que se le da 6 gramos por kilo de peso de un producto (ejemplo Ensure Plus u otro) y entonces  hacemos  control de glucemia  y de Péptido C e insulina cada 5 -15-30-35-60 begin_of_the_skype_highlighting 5 -15-30-35-60 end_of_the_skype_highlighting minutos y esto nos permite ver la curva y cuál es la reserva del paciente.  Si el paciente tiene Péptido C por debajo de 0.30 PMOL/ML  y  el Péptido C no sube, lo que nos dice es que su páncreas no tiene reserva pancreática, pero sí tiene una buena respuesta al Péptido C nos hace pensar  que tiene un mínimo de reserva celular y lo más probable es que el implante funcione copiando células beta mínimamente presentes  para hacer más células.

Entonces empezamos a dividir dos tipos de paciente: los que tienen cero Péptido y los que  tienen algo de reserva. El que tienen casi nada de células y el que las tiene. El que no tiene sería la oportunidad de comenzar a colocar células mesenquimales para que después se haga un implante y crezcan. Esto nos da la posibilidad de seguir investigando.

Lo importante, lo que debemos agradecer a la humanidad de éstos primeros 20 pacientes que se prestaron al ensayo y que van a permitir sacar algunas conclusiones premonitorias que nos hacen decir que hay algo nuevo en diabetes, distinto, que se puede hacer y que a veces no hay respuesta científica aún para todo lo que esta sucediendo en beneficio de ellos.

Lo que sí puedo decir es que no muy lejos de mi ciudad estaba Carlos que nos  contaba esto a nosotros (que se pueden lograr células beta de celulas mesenquimales de la médula ósea) y dos meses después salió publicado en Washington y Nueva York que lo estaban haciendo como un hallazgo y era lo que Carlos estaba tratando de decir y que no publicó, tal vez por temor a la critica, pero ahora esto es real, se ha hecho en Uruguay por primera vez

-¿Hay un tratamiento previo al implante?

-Lo que se hace hasta el momento es que un mes antes se le reacondiciona al paciente Tipo 2 con una dieta y lo que sí pedimos y solo lo pudimos hacer en tres pacientes (uno de nuestro grupo y dos del grupo de Perú el cual conduzco con el Dr. Jorge Tuna) que recibiera un tratamiento con insulina, con el objetivo de dejar al páncreas en reposo. Estos tuvieron un buen resultado. Lo que se hizo fue retirar todos los fármacos  secretagogos y se cambió la medicación.

En los pacientes diabéticos Tipo 1  fue diferente.  Por ejemplo, un paciente nos cuenta que bajó la dosis de insulina pero que a las 10 horas de haberse inyectado la dosis hacia hipoglucemias  importantes. Y no tenemos forma de manejarlo y esto le pasa a los 120 días de implantado. Se le hizo la dosificación de Péptido C que está alto y la insulina post-prandial también. Este paciente se inyecta la insulina, come y a las dos horas está con la insulina propia. Le bajamos la dosis y se normaliza. Empezamos a combinar el tratamiento con menos insulina y más comprimidos (tratamiento que se lo indican los diabetólogos), lo que da un nuevo enfoque. Lo que sí sabemos es que su hemoglobina glucosilada es de 5.

-¿Hay muchas expectativas?
Sí. Vemos que los resultados son buenos, esperamos las publicaciones en revistas internacionales  y el análisis un poco más en profundidad. El paciente implantado  deberá de seguirse cuidándose. El implante no es la cura de la diabetes, el hecho que una persona no tome más la medicación no quita que de igual forma tendrá que cuidarse y seguir haciendo dieta, ejercicio y lo que le indiquen. 



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