Diabetes al día

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Dr. Adrián Antes
Previniendo la Retinopatía Diabética.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Adrián Antes

-¿Pueden las personas con o sin diabetes prevenir la Retinopatía?
-El paciente que no esta diagnosticado como diabético también debe cuidar sus ojos y si tiene los factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial, dislipemia y antecedentes familiares de diabetes Tipo 1 o Tipo 2, deben consultar.
La Retinopatía Diabética (RD) habitualmente se diagnostica en pacientes ya diagnosticados como diabéticos. Pero a veces son portadores de Retinopatía Diabética y no saben que son diabéticos. No es simultánea la aparición de la Retinopatía Diabética con la diabetes. De un día a otro esto no sucede. Generalmente trascurren años antes de que aparezca. De todos modos, la única forma de prevención es el control oftalmológico

-¿Hay síntomas para que la persona detecte que tiene retinopatía, o deben pasar años?
-Puede no tener ningún síntoma. La retinopatía a veces puede ser muy florida y de cierta gravedad o severidad y no haber dado ningún síntoma. Los síntomas la RD los da cuando compromete la visión. Muchas veces, la zona central de la retina, -la mácula- que es la zona de la retina que tiene la mejor visión en cuanto a definición -por ejemplo, para la lectura o visión de detalles- no está alterada pero pueden haber lesiones de la circulación retinal a nivel periférico y haber zonas de isquemia por alteración de los capilares, microhemorragias y exudados y aún el paciente no tener síntomas.

No es lo habitual que se haga el diagnóstico de diabetes al paciente a través de un examen ocular, pero ha pasado. Pacientes que no sabían que eran diabéticos, que consultan por trastornos en la visión y nos encontramos en el fondo del ojo con lesiones de RD. Aquí se hizo el diagnóstico por la retinopatía. Esto demuestra que la diabetes puede no dar síntomas a nivel ocular ni sistémico. El paciente desconoce que es diabético aún teniendo síntomas claros de diabetes (orinar mucho y frecuentemente, etc.,) pero no se da cuenta, no le da importancia. Por esto es importante realizar un examen ocular, como prevención. Que todas las personas que tienen factores de riesgo de diabetes se realicen una glucemia o se estudien.

La observación importante es que lo habitual es que nosotros diagnostiquemos la RD en pacientes que ya están diagnosticados como diabéticos, si bien nosotros hemos diagnosticado diabetes a través del fondo de ojo, sin ser el paciente diabético conocido.

-En el caso en que el diagnóstico se hace a través de la retinopatía: ¿el daño que causó es irreversible o se puede mejorar?

No, cuando aparece una RD en un paciente diabético no diagnosticado hasta el momento, indudablemente ese paciente es diagnosticado por primera vez en ese instante y va a tener que ser tratado como diabético antes que nada y desde el punto de vista ocular habrá que tratar la RD de acuerdo al grado de retinopatía que presente. La retinopatía puede ser proliferante o no proliferante; de acuerdo a esto se hará el tratamiento.

Lo que hay que resaltar es que una vez que la retinopatía aparece, la retinopatía se independiza de la glucemia. Por ejemplo el paciente dice: “sigo empeorando mi visión pero desde hace 2 años tengo un control glucémico bueno”. Lo más importante es el cuidado de la diabetes y de la glucemias en las primeras etapas de la enfermedad para que la retinopatía no aparezca. No sirve de nada decir: “yo nunca me cuidé y hoy que estoy viendo mal y comienzo a cuidar mis glucemias y a cumplir con el tratamiento médico-nutricional, y a tomarme las cosas en serio, me pasa esto”. Esto así no sirve de nada porque la RD se instaló, sigue evolucionando. Sigue su proceso. Ya ahí se independizó del control glucémico. Por esto hay que insistir en la prevención de la RD. El paciente diabético debe  controlar sus glucemias y tomarse  en serio el tratamiento de su diabetes  cuando está sano, sin problemas en sus ojos, ni en sus riñones.

-¿Cuáles son los riesgos y las consecuencias de tener RD?

Los riesgos de una RD es que la diabetes es una de las causas de ceguera adquirida evitable a través de la prevención, con el tratamiento adecuado en el momento adecuado. Toda RD lleva consigo implícita la posibilidad de que esta evolucione si no se trata a tiempo.

-¿Se asocia diabetes con ceguera?
No está mal que la persona piense que corre riesgo desde el punto de vista visual. Esto es favorable, para que la persona consulte y se controle. Hay que eliminar el mito de que la ceguera es la consecuencia única de la RD, no es así. Es una causa de ceguera adquirida a nivel mundial, incluso en los países desarrollados. Es evitable si se diagnostica y se trata adecuadamente en las etapas que corresponde.

¿Cúal es el tratamiento entonces?
-En el tratamiento importa el cuidado de la diabetes como tal, antes de que la RD aparezca. Dependerá de que ese paciente se cuide los primeros años de su diabetes. Lamentablemente los pacientes se cuidan cuando los problemas ya están instalados.
El paciente se hace conciente de su diabetes cuando las complicaciones se hacen presentes (renales, visuales, vasculares). Lo importante es poderle trasmitir a la población diabética el mensaje de que la prevención no es cuando aparecen las complicaciones parenquimatosas en los diferentes órganos, sino cuando es diagnosticada la diabetes.

Pero una vez que apareció la retinopatía evidentemente tiene tratamiento. Lo importante es la prioridad que se le debe dar al examen ocular en el paciente diabético. Por suerte, la experiencia nos dice que cada vez más hay pacientes diabéticos que son enviados por los médicos diabetólogos a realizarse estudios oftalmológicos. Esto ha ayudado muchísimo a la prevención.

¿Con qué frecuencia se deben realizar las consultas con el oftalmólogo?

-Una vez que al paciente se le diagnostica la RD, la consulta será cada 6 meses y el que no tiene RD debe hacerse un control semestral o anual dentro de sus rutinas, generalmente el diabetólogo le indicará el examen ocular en el momento adecuado.

El primer tratamiento de la RD es la fotocoagulación, el láser. Es un tratamiento no doloroso en general, si produce dolor se puede recurrir a la anestesia. En la mayoría de los casos se hace sin anestesia, el dolor no es impedimento para el tratamiento. El 90 por ciento de los casos toleran bien la fotocoagulación, el 10 por ciento restante se hace con anestesia (anestesia local con Xilocaína en inyección retrobulbar).



-¿Qué función cumple la fotocoagulación, que es lo que hace?

El objetivo fundamental de la fotocoagulación es evitar el pasaje de formas menos severas a formas más severas de retinopatía. En ese sentido el tratamiento es muy eficiente.
La retinopatía diabética aparece cuando a nivel de la circulación capilar, empiezan a haber trastornos. Las paredes de los capilares se debilitan y entonces empieza a haber pasaje a través de los capilares de glóbulos rojos, empiezan aparecen hemorragias y exudados. Hay una ruptura de los capilares que al romperse permiten el pasaje de de glóbulos rojos, de fluidos y de moléculas que habitualmente quedan dentro de los capilares al espacio intrarretinal y se depositan allí. Aparecen las hemorragias y el edema, el pasaje de fluidos a través de los capilares dañados al espacio intrarretinal hace que haya edema en la retina. La retina se edematiza y al edematizarse pierde visión y calidad de visión, porque las neuronas fotorreceptoras (conos y bastones), cambian su posición al haber líquido entre ellas, quedan más apretadas, se nutren mal y aparece una distorsión y se pierde la calidad de la visión. La fotocoagulación lo que hace es quemar, produce quemaduras en la zona de los capilares dañados y hace que dejen de pasar fluidos y glóbulos rojos hacia el espacio intrarretinal.

-¿Es importante el buen control metabólico?

-El buen control metabólico es fundamental, pero insisto que la retinopatía se previene con el buen control metabólico antes de que ésta aparezca, desde el primer día del diagnóstico de diabetes.

-En los niños con diabetes Tipo 1: ¿se busca la retinopatía?
-Se ha visto -y es un hecho- que la RD no aparece hasta después de la pubertad tanto en niñas como varones. Lo más frecuente es a partir de los 18 años. Durante la niñez lo destacable es el buen control metabólico. Si el niño se controla bien metabólicamente con hemoglobinas glicosiladas aceptables, su chance de RD será de menor grado.

Por más perfecto que sea el control metabólico, siempre está la posibilidad de tener RD. De ahí surge la importancia del control oftalmológico periódico. Si aparece RD, se le comunica al paciente lo que tiene para que tome conciencia que el control va a ser más estricto, por lo menos los oculares, con más periodicidad y el oftalmólogo va ir viendo cómo va evolucionando esa retinopatía. Si tiene una retinopatía no proliferante  con microaneurismas sólo hay que controlarlo. Si aparece algo más, se trata con la fotocoagulación, el láser.

-¿Las personas con diabetes pueden usar lentes de contacto?
-Si pueden. No hay que olvidar que los pacientes pueden tener otros problemas de visión de otro tipo, no dependientes de la RD. Lo que hay que recordar es que cuando un paciente es diabético y está con las glucemias elevadas, puede tener variación del Indice de refracción del cristalino, miopías que no son reales.

-¿Qué es el Indice de Refracción del cristalino?
-El cristalino es un lente y como todo lente tiene un índice de refracción. Este índice de refracción puede variar con la hiperglicemia. Por ejemplo: si tengo la glucemia elevada, la visión está borrosa porque la glucemia hace que el cristalino -que es el lente del ojo- cambie su índice de refracción y aparece lo que se llama una miopía de Indice, que dura lo que dura la hiperglucemia. Cuando se regulariza la glucemia se normaliza.

Es importante que el paciente cuando concurra  a consulta con el oftalmólogo esté con las glucemias bien porque puede pasar que se le indique un lente para miopía negativo de menos 2 o menos 3 y cuando se normalice la glucemia ese lente ya no le sirva. A veces el paciente dice: “me recetaron el lente mal”. Probablemente tenia una miopía de Indice el día que fue a la consulta.

-¿Qué otras lesiones pueden tener los pacientes con diabetes?

-Pueden tener todas las patologías o lesiones de una persona no diabética, como por ejemplo las cataratas y el glaucoma. El diabético desarrolla cataratas con más precocidad que el no diabético. Las cataratas seniles aparecen después de los 60 años y en el diabético se desarrollan antes. Incluso hay cataratas características del diabético como son las llamadas cataratas miga de pan. En este caso se tratan y se operan como las cataratas del no diabético.

Las otra enfermedad ocular es el glaucoma, que es le presión ocular elevada. Los pacientes glaucomatosos que tienen presión alta es raro que tengan RD.
Hay 2 enfermedades oculares que protegen de la RD:
-La miopía (pacientes diabéticos miopes).
-Los glaucomatosos (los pacientes que tienen presión ocular alta).

Ambas son enfermedades oculares que disminuyen la presión de perfusión a nivel capilar. Al haber menor presión de perfusión, los capilares se dañan pero no hay tanto pasaje de fluidos. Esto es un hecho muy importante. Cuanto más miope, menor riesgo de RD. El glaucoma protege de la RD pero daña el nervio óptico, o sea que deben estar bien balanceadas las 2 cosas.
Básicamente lo que las personas deben tener en cuenta es la prevención y el control con el oftalmólogo para saber qué cuidados deben tener.

La retinopatía diabética es exclusiva de la diabetes.

La retinopatía hipertensiva tiene mucha similitud con la retinopatía. La hipertensión arterial agrava la retinopatía diabética. El diabético con retinopatía debe cuidarse de su presión arterial. Un buen control de la presión arterial puede impedir el empeoramiento de la RD.

La mujer con diabetes que cursa un embarazo: ¿qué riesgo tiene de Retinopatía Diabética?
-La gravidez es un factor de riesgo de la retinopatía. La paciente que tenía una retinopatía previa  al embarazo  se puede agravar y si no tenía puede aparecer.

Resumen y mensaje a la población diabética:
-Es cierto que la Retinopatía Diabética es una causa de ceguera adquirida, y es bueno que la gente lo sepa y se prevenga. La prevención está en el examen oftalmológico a tiempo.

-La prevención de la Retinopatía diabética es el buen control metabólico en los primeros años de diabetes.

-La prevención es el buen control metabólico antes de la aparición de la retinopatía diabética, no en el momento que ya está instalada

-Es una ceguera evitable mediante el control y el tratamiento realizado a tiempo.

Generalmente los pacientes que no hicieron buenos controles oftalmológicos y metabólicos terminan padeciendo una Retinopatía diabética severa y de alto riesgo. Los diferentes motivos sean estos sociales, económicos, o de desconocimiento del tema hacen que la persona se abandone. La prevención  es esencial.



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