Diabetes al día

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Dr. Probo Pereira
Psoriasis y Diabetes.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Probo Pereira

-La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por ciertos hechos que la definen. Si bien hay diferentes formas clínicas que se analizarán, casi todas participan de estos hechos: unas placas de diferentes tamaños por que son -como se a dicho- inflamatorias, que tienen cierto engrosamiento de la piel debido a la infiltración del proceso inflamatorio, con enrojecimiento o eritema, y una descamación abundante, exagerada, en la superficie de esa lesión. Es decir que se define por una lesión de límites muy netos que tienen esa infiltración, el eritema, el enrojecimiento y la descamación.

La enfermedad puede tener muchas formas de acuerdo a la extensión, si es localizada, muy extendida o generalizada. Decimos que es universal cuando afecta la totalidad de la piel. Hay zonas que son características de comienzo, como son el cuero cabelludo, los codos y rodillas. También la región lumbar sacra es frecuente, pero no son las únicas. En el mismo paciente, a lo largo del tiempo, pueden cambiar de localización. Habitualmente a esto se le llama psoriasis vulgar.

Hay otras psoriasis, como la pustulosa, que es muy severa, difícil de tratar y que tiene otra connotación que puede ser solamente palmo-plantar o puede ser generalizada, que es muy severa y grave.

Hay otra forma o complicación por la extensión de la psoriasis que se llama eritrodermia, que es cuando casi toda la piel está en estado de psoriasis. Hablamos de eritrodermia psoriásica. Este es un problema muy serio y grave que requiere internación muchas veces para tratamientos adecuados. Es una forma invalidante y muy rebelde a los tratamientos. Un paciente que tiene una forma de psoriasis eritrodérmica (es lo que hemos visto a cabo de los años en el Hospital de Clínicas) es un paciente que antes lo teníamos todos los años internado por meses, habitualmente durante los inviernos, y esa enfermedad es muy difícil mejorarla. Al poco tiempo el paciente volvía a tener un  nuevo empuje.

La psoriasis no es un enfermedad cutánea exclusivamente. Hay que considerar que es más compleja, porque un porcentaje altísimo afecta al aparato osteo-articular. La artropatía psoriásica puede tener diferentes tipos: desde la raquídea (dolores en la columna), otras formas monosintomáticas, oligosintomáticas, polisintomáticas. Son monoartritis, oligoartritis que se confunden con otros tipos de poliartritis reumáticas, pero no son reumáticas, son psoriásicas.
Hay una variedad de formas de cada paciente. Entre los antecedentes y las asociaciones de enfermedades está la diabetes.

-¿Cúal es la relación?
-No está definida claramente. Si bien la psoriasis tiene una base genética en su determinismo y la diabetes también, no se conoce que tengan mecanismos comunes entre ambas. Pero son dos enfermedades frecuentes, de modo que no es raro que el  mismo paciente tenga las dos afecciones. El  problema que le plantea a un diabético tener psoriasis está más que nada vinculado al tratamiento. La forma psoriásica será igual que la de otra que no es diabético, pero el tratamiento para un diabético le impone límites.

Los tratamientos son variados y desde antes de la cortisona se usaban procedimientos de fotoquimioterapia muy primitiva, era el llamado método de Beckerman. Al paciente se le pintaba con hulla, se ponían negros y se los sometía a la radiación ultravioleta V con lámparas que en aquel entonces eran muy agresivas, pero era un tratamiento muy eficaz. Era un procedimiento sucio que no se hacia en la casa, en los sanatorios no había y en los hospitales se podía lograr alguna vez, era complejo.

En cambio cuando aparece la cortisona, en base a cremas que han ido variando desde muy baja potencia hasta las de muy alta potencia, son eficaces y combaten el proceso inflamatorio que hay en la lesión de psoriasis.

Tiene su limitación el tratamiento según la localización en pliegues, la piel fina, en la piel de niño, ya que limita el uso de la cortisona tópica, cutánea. Pensamos en un diabético que se descompensa con facilidad, cuando usa crema de corticoides tiene que usar de mediana o poca potencia en áreas restringidas, y de ningún modo en grandes áreas porque la absorción que va a tener es lo mismo que si estuviera tomando cortisona. La cortisona por vía sistémica, -o sea por boca o inyectable, como se ha usado tanto-, se vio al cabo del tiempo que cuando se iba reiterando la enfermedad se hacía más severa y se generaba el fenómeno de rebote del medicamento. Entonces la cortisona pasó a ser “mala palabra” para el tratamiento de la psoriasis.

Surgieron en el tiempo otras series de procedimientos que se llaman retinoides, derivados de los retinoides que son muy eficaces. Voy a citar algunos. Tienen efectos colaterales que limitan su uso dependiendo del paciente en relación con otras enfermedades, con la edad, tipo de piel, etc. Son derivados del ácido retinoico, pero tienen el inconveniente que elevan los niveles de colesterol, o sea de lípidos en general. Si un paciente tiene elevados los lípidos, esto lo va a agravar y lo va hacer correr un riesgo tal vez serio. También puede tener efecto a  nivel de hígado y riñones. Pero no es tan frecuente.

El metrotecsate es una droga que se usa para muchos fines (medicina interna, oncología) es un medicamento riesgoso, tienen límite para establecer y hay personas que no lo toleran.

Luego vino otro procedimiento que es un inmunosupresor que en medicina se usa en grandes dosis en los pacientes trasplantados y que en casos severos de psoriasis también es usado. Este tratamiento es muy costoso. Ningún procedimiento le ofrece prolongar la mejoría.

-¿Existe cura para la psoriasis?
-No existe cura definitiva para la psoriasis. Desde el punto de vista del paciente  curarse es no tener lesiones y desde el punto de vista del médico es no tener más la enfermedad. Enfermedad que está genéticamente determinada y que va a estar latente y  tiene  el potencial de desarrollarse nuevamente. Puede controlarse.
Ulteriormente hay nuevas vías de investigación de otros parientes de este último  que son inmunosupresores y drogas nuevas que no están libradas al mercado aún.

-¿Qué es la fotoquimioterapia?

-Foto quiere decir luz, quimio significa intervención de medicamento, y terapia es tratamiento. La fotoquimioterapia es un tratamiento a través de la luz y de un medicamento. Se conoce con la sigla PUVA que significa solareno que es el medicamento que se toma dos horas antes de la aplicación de los ultravioletas A. Después se idearon otros procedimientos que se denominan UVA y UVB. Se hicieron combinaciones. La experiencia que tengo desde que aparecieron los UVB en tubos especiales para el uso en la psoriasis, y habiendo  usado los dos, creo que las UVA siguen siendo los naturalmente efectivos.

-¿Cómo surge este procedimiento?

-Los pacientes que toman sol se mejoran. Este procedimiento -que en alguna medida repite el efecto del sol-, tiene la ventaja de que emite una banda de radiación ultravioleta limitada por el uso eficaz del medicamento, dejando de lado otras gamas de radiaciones no necesarias que suman efectos nocivos. Los tubos tienen filtros para dejar pasar la longitud de onda que interesa nada más.

En el año ´79 se empezó a usar este procedimiento. Han pasado muchos pacientes desde entonces y los resultados son muy buenos. Buenos por el efecto que tienen en la mejoría de las lesiones, e incluso en el limpiar de los pacientes. No en todos, porque no hay un tratamiento universal para todos.

El riesgo es nulo si el tratamiento está bien empleado y controlado. No tienen por qué aparecer quemaduras, ni tumores. Puede aumentar el riesgo en pacientes que están predispuestos. Pero está establecido el número de sesiones que se deben recibir. Puede haber alguna intolerancia menor como cefaleas y nada más. Son tratamientos de meses, requieren una veintena de sesiones para lograr un efecto importante. Hay pacientes que con 7 u 8 sesiones quedan limpios. El promedio es de 23 sesiones.

Los pacientes pueden broncearse, de acuerdo al biotipo de fototipo cutáneo uno tiene que adecuar la dosis ultravioleta que le va a dar y de acuerdo al peso se calcula la cantidad de solareno que va a tomar dos horas antes.
No tiene contraindicaciones, salvo una indicación mal hecha en un paciente que tienen una intolerancia al sol, una fotosensibiliddad especial y que podrá empeorarla. Es un tratamiento seguro, de alta eficacia, y -lo más importante- comparándolo con los otros tratamientos es que los pacientes que hacen el tratamiento con PUVA suelen quedar con una resistencia a la enfermedad por un tiempo prolongado, cosa que ningún otro tratamiento lo brinda.

-¿El stress o el tipo de vida que lleva la persona influye?
-Toda la medicina pasa el cabo del tiempo por diferentes interpretaciones. Hubo épocas de auge en que la parte psicológica era muy tenida en cuenta, pero cuando hay avances se deja de lado. El balance final es que la influencia de lo psicológico en la piel del psoriásico es notoria, es relevante, es una relación que se observa acá y en todo el mundo. En cierto modo es una enfermedad psicosomática. Esto exige atender muy especialmente al paciente. El tratamiento va orientado a la parte física pero hay que contemplar al paciente en su globalidad. Por ser diabético no se tiene más chance de ser psoriásico.

A veces los pacientes ignoran los antecedentes. Hay mayor incidencia de psoriasis en los diabéticos que en los no diabéticos. No es alto el índice, pero es evidente que hay una relación.

-¿Cuales pueden ser las causas?

-En primer lugar, sobre la base genética actúan factores conocidos como los psíquicos como desencadenantes y como empujes.
También los focos infecciosos, como es el caso del streptococo beta-hemolitico, que es el desencadenante de una forma de psoriasis que se llama gotas o  butata.

Algunos medicamentos como el litio tienen efectos muy perjudiciales para la psoriasis. También se ha estudiado la incidencia de otra variedad de medicamentos como los beta bloqueantes y antihipertensivos, que actúan negativamente en la persona, pero no son desencadenantes.

Hay que tomar en cuenta los traumatismos. Cuando un paciente con psoriasis se lastima la piel, ahí le sale psoriasis, o sea que la piel está predispuesta.

Los pacientes que tienen psoriasis con prurito y se rascan mucho, provocan un traumatismo que genera una lesión psoriásica por el rascado.

-¿Por qué se ubica tan frecuentemente en los codos?

-Ese mínimo traumatismo de la zona, en el roce cotidiano con paredes u objetos, sirve para que la psoriasis aumente localmente. Las rodillas, el cuero cabelludo (con el peinado). Todos los factores traumáticos provocan un fenómeno de reacción de la piel que reproduce la psoriasis.



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