Diabetes al día

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Dr. Sergio Orihuela
Transplante de Pancreas.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Sergio Orihuela

-¿Por qué un paciente con diabetes puede llegar a requerir un trasplante?
-La diabetes es una enfermedad crónica, y cuando su control metabólico es malo, genera una serie de complicaciones como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, que le condiciona al paciente una disminución de la calidad de vida, y de su tiempo de vida. Esto ya ha quedado demostrado en estudios realizados con un número muy grande de diabéticos: en pacientes con mal control metabólico (episodios de hiper o hipoglicemias reiteradas), hay mayor incidencia de complicaciones, y al contrario, cuanto mejor control menor incidencia. Esto es lo que explica que haya pacientes que llegan a la insuficiencia renal y otros no, que haya pacientes que pierden la visión y otros no. La nefropatía diabética, generalmente es anunciada por la pérdida de proteínas por la orina, que evoluciona luego a la insuficiencia renal.

Es imprescindible que el paciente sea derivado al nefrólogo en forma temprana, de forma que éste pueda contribuir a su seguimiento. Es necesario saber que, una vez desarrollada la insuficiencia renal, esta progresa inexorablemente a la pérdida definitiva de la función del riñón. En esta etapa, el paciente debe comenzar un tratamiento que sustituya a sus riñones, y existen en la actualidad dos: la diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) y el trasplante del riñón.

Diversos estudios realizados en EE.UU., y también en nuestro medio, -que hemos realizado con el profesor Mazzuchi y publicado en el exterior-, muestran que el mejor tratamiento para el  paciente diabético con insuficiencia renal es el trasplante renal. Con él, el  diabético tiene mejor calidad de vida y además una mayor sobrevida. El diabético en  diálisis tiene una expectativa de vida buena, pero en trasplante es mejor.

Pero el trasplante renal corrige solo el problema del riñón, no la enfermedad que provocó la insuficiencia renal, y por lo tanto esta puede reaparecer. Solo la corrección de la diabetes impedirá el desarrollo nuevamente de nefropatía. Esto puede conseguirse si se realiza a la vez un trasplante de páncreas. Eso es el tratamiento ideal del paciente con diabetes e insuficiencia renal severa, esté en diálisis o por comenzar con la misma.

-¿Cuándo se comenzó a trabajar en trasplante de riñón y páncreas?
-El primer trasplante renal en el Uruguay se realizó en 1969 en el Hospital de Clínicas y el primero en una diabética, en enero de 1978 en el Hospital Italiano. Hasta  la fecha se realizaron más de 50  trasplantes de riñón a diabéticos. Habitualmente el diabético tiene una evolución similar a la del no diabético en lo que se refiere a la función del riñón; no tiene más rechazo.

En el año 2000  se empezó a trabajar en la implementación de un programa de trasplante de páncreas. En junio del año 2002 se realizó el primer trasplante de este tipo. Desde entonces se hicieron 11 trasplantes de páncreas junto con un riñón. Esto se llama trasplante simultáneo, y se realiza en personas con diabetes insulino dependiente que tienen insuficiencia renal y que están en diálisis. Es decir que se trasplantó el riñón para curar la insuficiencia renal y el páncreas para curar su diabetes.

El primer trasplante de páncreas fue en el año 1966 en EE.UU. y hasta ahora se han realizado entre 15.000 y 16.000 trasplantes. En realidad son pocos para la cantidad de años que han trascurrido. La causa está dada por los problemas técnicos. El trasplante de páncreas está vinculado a las complicaciones quirúrgicas, porque el páncreas es un órgano muy delicado, y está sujeto a lesiones provocadas por el mínimo traumatismo de su manipulación durante la operación.

Estas lesiones mínimas, pueden condicionar complicaciones post operatorias que determinen la falla del trasplante. El páncreas tiene un tipo de circulación muy particular, la sangre circula muy lentamente y pueden producirse trombosis con facilidad. El 10 % de los trasplantes en el mundo pueden tener este problema. Esto ha hecho que hasta  que no se resolvieran bien los problemas quirúrgicos no se realizaran más trasplantes de páncreas, hecho que no sucedió con el trasplante de riñón. Este trasplante tiene menos problemas técnicos. Los problemas son  biológicos: rechazos o no rechazos.

Cuando hay un equipo quirúrgico bueno, meticuloso, cuidadoso del manejo del órgano y de los vasos, se pueden evitar muchas complicaciones. Los vasos sangran muy fácilmente cuando se extrae el páncreas y se pone nuevamente en el receptor. Si no se es muy cuidadoso en ligar cada vasito se puede producir un desastre en la operación. Esto llevó años para encontrar la técnica más adecuada para el manejo del páncreas.

El páncreas tiene dos funciones: una endocrina, la producción de insulina y  otra exógena, la producción de jugos pancreáticos que intervienen en la digestión. Este jugo es muy agresivo para el organismo y puede producir lesiones cuando sale fuera del páncreas, y si esto sucede, se produce una pancreatitis. Las lesiones son tan graves que se puede llegar a perder al páncreas  así como la vida del paciente. Fue necesario buscar una solución a  este problema, para lo que se ideó derivar ese jugo a la vejiga. Si bien los resultados mejoraron, esto a veces genera algunos problemas urológicos de importancia. Para evitarlos se puede derivar esa secreción al intestino delgado. Ahora técnicas han mejorado tanto que se puede decidir por una o por otra alternativa.

-¿Qué pasa en nuestro organismo cuando se realiza un trasplante?
-El paciente recibe un órgano extraño, que si lo dejamos solo, será rechazado por su
organismo. Para tratar de evitar que aparezca el rechazo, debe tomar de por vida medicación inmunosupresora. Esta medicación se ajusta o modifica según la respuesta del paciente al órgano. No hay diferencias entre la medicación inmunosupresora del trasplante de riñón y el de páncreas. Basta que el paciente deje de tomar esa medicación 4 o 5 días para que aparezca el rechazo y pierda los órganos. Hemos tenido un paciente que después de 15 años de trasplantado creyó que el órgano “era de él” y suspendió la medicación. Apareció el rechazo y se perdió el órgano. O sea que eso es parte del compromiso que toma el paciente con el equipo médico cuando decidimos trasplantarlo. Su compromiso es seguir los controles adecuados con el equipo y tomar la medicación.

El páncreas funcionando corrige la diabetes, entonces el paciente deja de recibir insulina y el paciente deja de controlarse la glucemia 3 a 4 veces por día. Esto le cambia sustancialmente la vida. Habitualmente el páncreas cuando funciona bien es aceptado y en pocas horas después de la operación le suspendemos la insulina. En algunos pacientes se continúa con una pequeña dosis  por unos días o semanas, hasta que el páncreas secreta la cantidad de insulina necesaria. La medicación inmunosupresora puede ser diabetógena, pero no hay medicación inmunosupresora que no tenga efectos secundarios.

Cuando hacemos trasplante de riñón y no de páncreas, el paciente diabético tipo 1 requiere dosis de insulina mayor que la de antes del trasplante, a causa de la medicación inmunosupresora.

-¿Cómo puede acceder un paciente al trasplante de páncreas?
-Lo primero es que lo necesite, es decir ser un diabético Tipo 1, menor de 45 años con una insuficiencia renal extrema, en diálisis o por ingresar a ella. Estas son algunas de las condiciones, pero hay otras generales, como la de no tener otra enfermedad capaz de empeorar con el trasplante, como por ejemplo HIV, cáncer o hepatitis activa.

La edad es un limite arbitrario, que en algunos lugares se ha elevado hasta los 55 años. En nuestro país aún no. La limitación se debe a que una persona con diabetes mayor de esa edad puede ya tener lesiones arteriales que dificultan la cirugía y también hay mayor riesgo de enfermedad coronaria. En esas condiciones de edad y tipo de diabetes en nuestro país hay cerca de 70 personas en diálisis que pudieran trasplantarse de páncreas y riñón. Hasta el momento tenemos en la lista de espera 13 pacientes y 10 pacientes en estudio para ingresar a esa lista.

-Estar en esta lista significa que  no hay páncreas suficientes  para eso. ¿Por qué no hay páncreas suficientes?
Porque no hay donantes suficientes en el Uruguay. Esto es un problema para los trasplantes de páncreas y sobre todo para los de riñón. En la lista de espera para riñón hay 450 a 500 pacientes. De modo que pese a que aumentó el número de donantes por el trabajo que hace el Banco de Órganos y Tejidos, aun es insuficiente para abastecer las necesidades que tenemos.

En el mundo se intenta solucionar esto incentivando a la donación, trabajando con la población y tratando de trabajar en la familia del potencial receptor. Para riñón, también se puede estimular a la familia para lograr que alguno de ellos pueda donar un riñón al paciente que lo requiera, pero no se hace trasplante de páncreas con donante vivo.

Es posible realizar trasplante de páncreas junto a riñón, que es la más frecuente, páncreas solo en un diabético ya trasplantado de riñón y por último páncreas solo en pacientes que no tengan insuficiencia renal. Este último tipo solo es para evitar las complicaciones de la diabetes. Es un trasplante que en el mundo se hace muy poco, es en un paciente con pésimo control metabólico, con complicaciones hipoglucémicas severas que ponen en riesgo su vida en lo inmediato y por eso son candidatos a ese tipo de trasplante antes de desarrollar las complicaciones de la diabetes.

¿Por qué no se realiza trasplante de páncreas a todos lo diabéticos antes de que aparezcan las complicaciones? Porque el uso de medicación inmunosupresora crea una nueva enfermedad; trae una serie de trastornos que pueden ser aun más peligrosos que la diabetes en si. La diabetes con un adecuado tratamiento puede tener un buen control de la misma.

-¿Técnicamente el Uruguay está igual que otras partes del mundo?

-Nos sentimos conformes  y los resultados son aceptables.

-¿Cómo se financia?
-El fondo Nacional de Recursos es el que financia, el que paga los trasplantes. El paciente no paga nada. El paciente debe consultar con el médico diabetólogo, con el nefrólogo cuando tiene insuficiencia renal, y el lo mandará al equipo de trasplante de páncreas para que sea evaluado  y ver si es un buen candidato.

Todo diabético con insuficiencia renal o en diálisis, puede ir a informarse a la Policlínica de Trasplante que funciona en el 1er. Piso del Hospital de Clínicas.

-¿Qué se necesita en el Uruguay para que las personas sepan lo importante que es donar órganos?

-Lo esencial es que la gente tome conciencia de que todos podemos precisar algún día un órgano o tejido para solucionar algún problema actual o futuro, sea piel, hueso, cornea, válvula cardiaca, riñón, corazón, hígado, pulmón, etc. Es decir, nadie está libre de necesitar de un donante en su vida.



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