Diabetes al día

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Dr. Gonzalo Cristiani
Diabetes: psicopatología y estrés.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Gonzalo Cristiani

En la Diabetes Mellitus tipo 1 se produce una destrucción de las células beta del páncreas generándose así una incapacidad en el organismo para la producción de insulina. El mecanismo destructivo que es autoinmune se desarrolla en sujetos con predisposición genética y conjuntamente con éste debemos valorar la participación de desencadenantes ambientales. El resultado de estos hechos es que el paciente va a requerir una supervisión médica para un tratamiento sustitutivo en forma crónica que debe ser aplicado y ajustado cotidianamente por el propio paciente. Esto trae aparejado ciertas dificultades y entre éstas se encuentran las psicológicas y/o psiquiátricas.


Relación entre los aspectos psicopatológicos y el control metabólico:


Existe una relación estadísticamente significativa entre el mal control metabólico y la existencia de trastornos depresivos, trastornos ansiosos o de otro tipo de antecedentes psicopatológicos.  Del mismo modo, el mal control metabólico se correlaciona con niveles mayores de inadaptación personal que se hacen evidentes en las actividades escolares, sociales y en el ambiente familiar. Estas relaciones, junto con el tiempo de evolución de la diabetes y del cumplimiento del tratamiento dietético las podemos considerar predictores en la evolución de la enfermedad.

Manifetaciones clínicas:


La falta de reconocimiento de que existe una relación significativa entre los factores psicopatológicos y el control metabólico puede retardar los tratamientos adecuados, predisponiendo a las complicaciones. Fácilmente la conflictiva psicológica pasa inadvertida pues en general los síntomas son inespecíficos, insidiosos, vagos y cambiantes. Cuando se expresan en forma dramática en general ya llevan tiempo de evolución.

Debemos prestar atención como parte de este cortejo sintomático a la falta de adherencia al tratamiento, sobretodo a las transgresiones en la dieta, a la ausencia del automonitoreo (siempre y cuando tenga medios económicos para acceder al mismo) y de la actividad física. Frente a toda inestabilidad metabólica hay que preguntarse de que manera pueden estar incidiendo los factores psicopatológicos. Algunos  pacientes pierden la iniciativa para realizar o mantener actividades que anteriormente realizaban sin inconvenientes. También pueden mostrarse irascibles e irritables, con baja tolerancia a las frustraciones y con dificultades en las relaciones interpersonales que en muchos momentos los llevan a aislarse y a no comunicar sus vivencias. Un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en las actividades son síntomas que pueden pasar desapercibidos porque muchas veces existe la tendencia del propio paciente y /o familiares de atribuirlos a una reacción “normal” frente a la diabetes y frente a las dificultades del tratamiento pero esto no siempre es una reacción “normal”. La diabetes es un acontecimiento doloroso: provoca una pérdida, la pérdida de la salud que conlleva un tratamiento crónico que siempre rememora lo perdido; el paciente debe transitar por ese duelo. Transitar por ese dolor no es lo mismo que tener una psicopatología. Un duelo es un acontecimiento que surge como reacción normal a la pérdida de “algo o alguien” querido pero en general puede resolverse sin intervención terapéutica a diferencia de una psicopatología que requiere un tratamiento específico.  Manifestaciones en la esfera corporal, como ser adelgazamiento o episodios bulímicos y en los niños fracasos en lograr los aumentos de peso adecuados, son síntomas que pueden expresar la depresión y en oportunidades puede ser difícil diferenciarlos del mal control metabólico. Labilidad emocional con llanto fácil nos están mostrando los síntomas de ansiedad y angustia; el paciente se muestra aprensivo, temeroso y en oportunidades con dolor en el pecho, palpitaciones, falta de aire y otros síntomas a nivel de la esfera corporal. También aquí se debe diferenciar estos síntomas de lo que puede ser una hipoglicemia pues ésta puede expresarse con una clínica similar pero el tratamiento es  distino.

Algunos pacientes diabéticos tienen con su cuerpo una relación conflictiva. Por un lado un cuerpo enfermo donde el paciente percibe la sintomatología de descompensación metabólica como algo molesto y que lo incomoda durante el día.

En oportunidades discretas hipoglicemias no le permiten concentrarse, el pensamiento se puede tornar enlentecido (bradipsiquia) y se  dificultan las actividades cotidianas. En otros momentos las hiperglicemias no muy intensas también entorpecen lo cotidiano pues puede sentirse cansado y desganado. Por otro lado un cuerpo que debe ser “pinchado” ya sea por las inyecciones, por el automonitoreo,  por los distintos tipos de exámenes o por las complicaciones crónicas. De todos estos hechos podemos entender que surja una vivencia de fragilidad corporal, de cuerpo “pinchado” o lastimado que perturbe los niveles de autoestima y predisponga a un deterioro de la imagen corporal.

La adaptación con la familia, con los pares, los conflictos de dependencia-independencia y las actitudes hacia la diabetes están notoriamente relacionados con los niveles de autoestima, autoimagen y de depresión. En distintos estudios se ha mostrado que un buen control metabólico con resultados satisfactorios se correlaciona con un buen nivel de autoestima y de aceptación de la imagen corporal. Se confirma lo dicho anteriormente cuando podemos corroborar en estudios comparativos, entre pacientes internados por descompesación metabólica y pacientes sin desompensación metabólica que no requirieron internación, que la autoestima está disminuída en los que han tenido internaciones por descompensaciones metabólicas.


Fisiopatología:

El psiquismo, el cuerpo y el medio social en que está inserto cada individuo no se pueden pensar como compartimentos estancos. Define la OMS (1947) a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia. Hoy día, gracias a los avances científicos, debemos admitir que hay una fuerte interrelación entre lo físico, lo psíquico y lo social, interrelación que es evidenciada desde muchas disciplinas y entre ellas desde la psiconeuroendócrinoinmunología (PNEI). Esta es un campo científico interdiciplinario que investiga las interrelaciones entre el cerebro, el sistema inmune, el sistema endórino y sus consecuencias clínicas, interactuando con el medio psicosocial en que se encuentra inmerso el individuo.

Fisiológicamente, sólo la insulina está al servicio de reducir la glucemia y esta acción está contrarrestada por varios mecanismos hiperglucemiantes: glucagón, hormona de crecimiento (GH), adrenalina, cortisol, citoquinas (inmunotrasmisores producidos por el sistema inmunológico) y los mediadores involucrados en los procesos de estrés. Estos mecanismos hiperglicemiantes tienen la función de garantizar la provisión de glucosa al cerebro y otros órganos nobles.

El mal control metabólico en forma permanente representa un estado catabólico y de estrés que genera como en todos los casos de estrés una resistencia a la insulina. Por otro lado la hiperglucemia mantenida aumenta por sí misma la resistencia insulínica por mecanismos denominados de glucotoxicidad.

Dado la interrelación entre mal control metabólico y estrés nos detendremos en la respuesta del organismo a éste. Respuesta que implica a varios sistemas del organismo (sistema endocrino, nervioso, inmunológico, psíquico) y que lleva implícito la intervención terapéutica desde una óptica interdisciplinaria.

¿Qué es el estrés?
Se denomina estrés a cualquier estímulo de naturaleza biológica, física, química o psicosocial que amenace con alterar el equilibrio homeostático fisiológico. Entre los casos de estrés se encuentran: la desnutrición, las infecciones, las enfermedades autoinmunes, las  agresiones traumáticas y posquirúrgicas, las acciones desencadenadas por el frío o el calor, la lesión tisular aguda y el estrés psicológico. A su vez el estrés puede ser agudo o crónico.

En el estrés agudo se produce un impacto sobre el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (glándulas de secreción endocrina) y se genera una cascada de eventos que aumentan el nivel de cortisol (hormona secretada por la glándula suprarrenal). Este es un mecanismo biológico que normalmente nos permite reaccionar activamente frente a los distintos estímulos. Si funciona inadecuadamente puede tener  consecuencias perjudiciales.

En el estrés crónico, como consecuencia del estrés continuado, hay una desregulación del
eje hipotalámo-hipófiso-suprarrenal y se constata una gran secreción de cortisol en forma mantenida. Muchos pacientes con enfermedades depresivas también presentan una gran
secreción de cortisol. Esta desregulación hipotalámica-hipofiso-suprarrenal también actúa en el sistema inmunológico suprimiendo parte de las funciones de éste, pues se generan variaciones de las sustancias producidas por éste (citoquinas) que se apartan de la normalidad. A su vez algunas citoquinas, las proinflamatorias, estimulan aún más la secreción de cortisol. De esta forma se genera una mayor vulnerabilidad a los ataques externos (mayores posibilidades de infecciones y se incrementan las posibilidades de oncogénesis). Recordaremos que el cortisol es una hormona que tiene una acción hiperglucemiante o sea que contrarresta la acción de la insulina.

Estos cambios en la función inmunológica producen variaciones relativas en sustancias producidas por las neuronas (neurotrasmisores). Entre éstas destacamos la noradrenalina, la adrenalina, la acetilcolina, la serotonina y la dopamina, sustancias que se encuentran alteradas en las depresiones. Basta recordar que los fármacos antidepresivos actúan sobre estas sustancias.
Por lo tanto el estrés, ya sea agudo o crónico, movilizará mediadores contrarregulatorios (adrenalina, cortisol, GH) y a las citoquinas inflamatorias lo cual promoverá la hiperglucemia en forma directa e indirecta. De este modo es muy frecuente que el paciente diabético expuesto a una situación de estrés tenga dificultades en lograr un buen control metabólico.

Mal control metabólico-hiperglicemia-estrés- hipercatabolismo-depresión-disminución de la autoestima-deterioro de la imagen corporal, conforman un círculo vicioso.

Posibilidades terapéuticas:

Tenemos posibilidades terapéuticas que pasan por distintos niveles:

1-    Buena relación médico –paciente que posibilite entender las dificultades por las cuales transita el paciente para adherirse al tratamiento. No creemos que un paciente no se adhiera al tratamiento sin una causa y muchas veces ésta es inconciente y no porque le falte voluntad.

2-    Consulta con equipo de salud mental a los efectos de poder pesquisar las psicopatologías que están asociadas. Se pueden tomar distintas conductas y entre éstas se encuentran las psicofarmacológicas y las psicoterapéuticas.

3-    Abordaje de los aspectos sociales:

a)    Destacamos la educación, la información y la búsqueda de canales de comunicación con quienes se relacionan en forma más cercana a los pacientes (padres, conyuges, familiares cercanos, educadores) para pesquisar situaciones debidas a la enfermedad que sean conflictivas y poder actuar en forma precoz.

b)    Existen otro tipo de aspectos sociales que en el momento actual son de más difícil acceso y son los relacionados al tratamiento optimizado de la diabetes; muchos pacientes tiene dificultades en acceder a ellos. Estos tratamientos, sobretodo en la diabetes tipo 1, son aquellos que requieren múltiples dosis de insulina, conteo de carbohidratos y varios monitoreos de sangre capilar pues el paciente  debe manejar una situación de la que no tiene registro salvo que se realice un monitoreo en sangre. Todos los estudios mostraron que un tratamiento de este tipo mejora los controles metabólicos, aumenta la adherencia al tratamiento, mejora la calidad de vida y disminuye notoriamente las complicaciones crónicas, situación que a largo plazo disminuye los costos en salud. El no poder adherirse al tratamiento debido a los altos costos económico genera  una alta carga de angustia que no pasa desapercibida y tiene sus consecuencias. Esperamos que a corto plazo, médicos y pacientes, encontremos los medios para poder lograr tratamientos menos costosos.



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