Diabetes al día

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Dra. Susana Duce
Neuropatía Diabética.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dra. Susana Duce

Es toda manifestación neurológica central, periférica o visceral que pueda ser imputada a la diabetes. La neuropatía diabética es la resultante de alteraciones metabólicas y vasculares que interactúan entre sí en un marco sumamente complejo y cuyos mecanismos no están aún dilucidados por completo. Dentro de estas alteraciones, se demostró que la hiperglicemia es un factor decisivo en el desarrollo de esta neuropatía. Puede presentarse en un diabético conocido o como primera manifestación de una diabetes desconocida, y es motivo de consulta en el 10 % de los casos. Recordamos que de 1.3 a 4 % de la población mundial tiene diabetes, y de este porcentaje los dos tercios tienen una neuropatía clínica o sub-clínica.

La neuropatía es una de las tres complicaciones más importantes de la diabetes y una de las causas más frecuentes de alteración del sistema nervioso periférico (SNP), que constituye un sector extenso del sistema nervioso, en el que se incluyen neuronas motoras, sensitivas y vegetativas, y sus prolongaciones. Se puede dividir en dos partes: SNP somático, formado por los diez últimos pares craneanos y los nervios periféricos, y SNP autonómico, el cual regula las funciones viscerales (ritmo cardíaco, motilidad intestinal y vesical, tono vasomotor). A su vez, este sistema está subdividido –anatómica y fisiológicamente– en: sistema simpático, que nace de neuronas del sector torácico y lumbar de la médula espinal, y sistema parasimpático, formado por neuronas del tronco encefálico y del sector sacro de la médula espinal.

Las neuropatías diabéticas se dividen en: polineuropatías simétricas, neuropatía autonómica y neuropatía asimétrica focal y multifocal.

Polineuropatía simétrica.

Se define como una afectación bilateral, simétrica y simultánea, de nervios vinculados en su función. Clásicamente es de distribución distal (manos y pies) y predominantemente sensitiva, adquiriendo la característica distribución “en guante” y “en calcetín”. Tiene una evolución lentamente progresiva y el motivo más frecuente de consulta es el dolor, que tiene características especiales: generalmente de aparición espontánea a predominio nocturno, puede aliviarse al caminar y se acompaña de calambres y sensaciones de hormigueo, pinchazos o quemazón.

Otro motivo de consulta es la disminución de la sensibilidad o la pérdida de fuerzas, sobre todo en miembros inferiores. La sensibilidad puede encontrarse afectada a nivel global, superficial o profundo. En los pacientes con pérdida de la sensibilidad dolorosa (hipoalgesia) es importante evitar que se apliquen elementos térmicos, sobre todo en sus pies al acostarse, lo que provoca en múltiples ocasiones quemaduras que pueden llevar a lesiones severas de sus miembros inferiores. En estos casos, el examen visual diario de las extremidades es perentorio para suplir la falta de sensaciones dolorosas de aviso.

En la evolución pueden aparecer trastornos tróficos por la asociación lesional del SNP somático y el SNP autónomo. Pueden presentarse como una úlcera perforante, con una lesión circular de tamaño variable, bordes endurecidos, indolora y con una zona de anestesia mayor que su extensión (mal perforante).

Neuropatía autonómica.

Puede presentarse con manifestaciones autonómicas aisladas o, más frecuentemente, se asocia a alteraciones sensitivas. Sus síntomas se observan en:

-Sistema cardiovascular: episodios de hipotensión al estar de pie, arritmias.
-Sistema gastrointestinal. Esófago: retardo del vaciamiento, disminución del peristaltismo,
reflujo gastroesofágico. Estómago: dolor epigástrico, saciedad temprana, retardo del vaciamiento. Intestino: enlentecimiento del tránsito, alternancia de diarrea y constipación.
-Sistema génito-urinario: vejiga dilatada con ausencia de sensación de llenado o, en otros  casos, vejiga incontinente. Impotencia sexual por disfunción eréctil en el hombre.
-Trastornos de la sudoración, que contribuyen a las alteraciones del pie diabético.
-Trastornos pupilares.

Neuropatías asimétricas

Se producen por la afectación de un solo nervio, por lo cual se trata de lesiones localizadas. Se incluyen en esta categoría las neuropatías craneanas, en las cuales las alteraciones en la motilidad ocular o en la facial resultan las más comunes, y las neuropatías de miembros: neuropatía del nervio mediano a nivel del carpo, del nervio cubital a nivel del codo y del ciático poplíteo externo en pierna, entre otras.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

El diagnóstico de la neuropatía diabética debe hacerse lo más precozmente que sea posible, ante la presencia de síntomas o hallazgos en estudios paraclínicos, con el fin de fijar un estado básico en el paciente y descartar otras etiologías que pudieran coexistir con la diabetes, las cuales pueden tener un tratamiento diferente. El diagnóstico precoz permite, además, controlar la evolución de la patología, decidir el tratamiento y evaluar los resultados del mismo.

En el tratamiento de la neuropatía diabética hay que considerar por separado dos enfoques diferentes: uno destinado a actuar sobre sus mecanismos causales y el otro dirigido a las distintas manifestaciones de la misma (tratamiento sintomático). Este último debe considerarse bajo tres aspectos: tratamiento del dolor, de la neuropatía autonómica y medidas para evitar la aparición y progresión de las lesiones del pie.

El tratamiento del dolor debe ser multidisciplinario, sin olvidar el aspecto psicológico del paciente y, sea cual sea la selección del medicamento, en todos los pacientes es necesario un control estricto de la glicemia como primera medida terapéutica.

El tratamiento no farmacológico de la neuropatía autónoma incluye, por ejemplo: en la vejiga neurogénica, la indicación de micción cada 4 horas –aún sin deseo miccional– y leve compresión abdominal para ayudar a evacuar el órgano. En el trastorno gastrointestinal, fraccionar la dieta –que será de fácil evacuación gástrica–, para evitar las hipoglicemias que la retención alimenticia pueda provocar. En las diarreas, la dieta debe estar libre de fibras vegetales indigeribles. En cuanto a la impotencia sexual, se debe hacer el estudio de la causa y psicoterapia de apoyo.

Más allá de estas sugerencias, debe siempre recordarse que la glicemia normal o casi normal previene o retarda la neuropatía diabética, por lo cual es importante asegurar su control regular y estricto a fin de mantener una buena calidad de vida.



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