Diabetes al día

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Prof. Dr. Juan José Cuadro
Planificación del Embarazo: la perspectiva Ginecológica.PDFImprimirE-mail
Escrito por Prof. Dr. Juan José Cuadro

Una mujer diabética cuando ya formó una familia y desea tener descendencia ya tiene que ponerse en campaña y su diabetólogo lo primero que debe tener presente es que no hayan pasado muchos años de diabética para que se ponga en campaña para tener su primer hijo. Un inconveniente importante para el éxito de un embarazo es la cantidad de años pasados con Diabetes antes de la primera concepción. No es lo mismo que esa mujer tenga una diabetes desde hace un año a que la traiga desde la infancia. De todas formas, no hay normas generales escritas para estos casos. Cada caso es particular y único.

 

-¿Cuáles son los primeros pasos que debe dar esa mujer entonces?
-Una mujer con Diabetes que desea embarazarse debe estar en primer lugar con el diabetólogo y el ginecólogo, porque la parte de la anticoncepción es muy importante para estas pacientes. Para estas mujeres los métodos de control de la concepción que son hormonales no son los más indicados. En estos casos son más recomendables los métodos de barrera, particularmente el preservativo. Si hablamos de las pastillas anticonceptivas, el que las tiene que autorizar es el diabetólogo; hoy en día con las dosis bajas no hay mucho problema.

Otra cosa que tenemos que tener en cuenta es que algunas mujeres con Diabetes que no pueden tener hijos no pueden ponerse un DIU (dispositivo intra uterino), porque este método genera riesgos para el futuro, sobre todo infecciones en las trompas que puede ser algo que lleve incluso a la esterilidad.

Todas las mujeres con Diabetes que comiencen su vida sexual, deberían tener una consulta con el diabetólogo, quien las debe orientar acerca de todas estas opciones que estamos diciendo ahora.

En los casos en que una mujer con Diabetes ha tomado la decisión de quedar embarazada y plantea dejar los anticonceptivos digamos en tres meses, bueno, ahí tiene que comenzar a tomar ácido fólico.

Ácido fólico en 800 mg. por día hasta que se embarace y hasta que esté embarazada de 3 meses. Eso disminuye un riesgo importante de malformaciones fetales.

-Hace años el ácido fólico se daba cuando la mujer ya estaba embarazada…
-Claro, pero desde hace unos cuantos años ya lo estamos dando desde antes. Porque la mujer cuando se embaraza ya tiene que estar tomando ácido fólico. Por eso establecemos que cuando la mujer planea dejar la anticoncepción, ya tres meses antes de dejar la anticoncepción debe comenzar a tomar ácido fólico.

-¿Cómo sigue este proceso?
-Cuando la mujer tiene le primer retraso menstrual es el momento de la consulta obligatoria. Primero fueron consultas informativas, pero en esta etapa la parte educacional es fundamental para la paciente. En este momento no hay grandes cosas para hacerle, pero sí asesorarla correctamente. La importancia del asesoramiento preconcepcional es ese: que la paciente tome el ácido fólico. Con una patología en la que las malformaciones están algo aumentadas, es importante que tomemos todas las medidas de prevención. Con tan solo unos días de retraso menstrual es suficiente para ya acudir a esta primera consulta.

¿Por qué enseguida la consulta? Porque el control metabólico del primer trimestre en una embarazada con Diabetes marca todo el embarazo. Una mujer que tiene una euglucemia (glicemia en los niveles normales) en el primer trimestre de su embarazo, tiene grandes chances de andar muy bien en el resto del embarazo. Por eso el control en los primeros tres meses para nosotros es fundamental. Debe haber un control estricto, y –de ser posible- el diabetólogo con el ginecólogo, juntos. Trabajar en equipo. Está el técnico de laboratorio que hace las pruebas, está la nutricionista, el diabetólogo y el ginecólogo. Ese es el equipo básico que tiene que acompañar a esa paciente desde antes del embarazo.

-Consideremos entonces que esa paciente ya está embarazada. ¿Cuáles son las rutinas y exámanes a tener en cuenta?
-En este primer control lo primero que se hace es la ecografía para saber de cuánto está embarazada. Porque la ecografía del primer trimestre es la que nos marca la edad gestacional. Si nosotros no tenemos una ecografía de los primeros tres meses, después la dispersión acerca de cuánto lleva embarazada es mayor. Por eso es muy importante tener una ecografía entre las seis y ocho semanas.
Junto con esta primera ecografía se piden todas las rutinas. Y por supuesto que para esta paciente que es diabética tiene rutinas que son manejadas por el diabetólogo, como por ejemplo el fondo de ojo.

Las rutinas incluyen el registro de la presión arterial, cómo fue su evolución, y además podemos valorar el funcionamiento del aparato circulatorio con un fondo de ojo hecho en ese momento. Así determinamos si la Diabetes que tiene esa paciente ya tiene o no tiene repercusión vascular.

Otra rutina importante es descartar que no tenga ninguna infección urinaria ya en el primer trimestre. Las infecciones urinarias son muy frecuentes en todas las mujeres –y fundamentalmente en la mujer con Diabetes- y no tienen ningún síntoma.

Durante el primer trimestre hay una serie de cambios en la mujer: el apetito caprichoso, los vómitos, el estado nauseoso, por eso el ginecólogo tiene que estar en contacto con el diabetólogo y con la nutricionista, para ver cómo vamos a hacer la dieta de esa paciente, porque por supuesto todo lo que ingiera va a repercutir en su nivel de glucemia. Nosotros siempre insistimos en esto: una paciente diabética con embarazo planificado, que mantiene durante su primer trimestre valores de glucemia correctos, tiene riesgos mínimos.

-¿Qué pasa cuando esa paciente comienza a aumentar de peso?

-Hay tres cosas que son clave: el ejercicio, la dieta estricta, el control de peso semanal. La paciente tiene que estar encasillada dentro de eso y tiene que tomar conciencia de todos estos aspectos en el primer trimestre de su embarazo, porque van a afectar el desarrollo siguiente.

-¿Es importante también el peso antes de la concepción?
-Es importantísimo el asesoramiento pre-concepcional, porque durante el embarazo no le podemos hacer una dieta para que baje de peso la paciente. Por eso, de acuerdo con el diabetólogo, el ginecólogo y la nutricionista, esa mujer debería elegir el mejor momento para embarazarse. No debería embarazarse cuando quisiera, sino cuando el equipo le diga: “ahora usted puede embarazarse”.

El principal problema con todo esto es que hoy día las mujeres no quieren embarazarse jóvenes. Las mujeres desean desarrollar primero otros aspectos de su vida: profesional, espiritual, intelectual, y por eso están posponiendo la maternidad. Y eso en Diabetes, tiene mucho peso. Hay que recordar que el aborto espontáneo es muy frecuente en toda la población, y en la mujer con Diabetes, un poco más.

Debemos tener presente que aproximadamente un 15 % de los matrimonios tienen esterilidad conyugal. Estamos hablando de un 15 % de toda la población. Por supuesto que hoy en día tenemos muchas ayudas para estos problemas, y se logra el embarazo. Pero además, del total que se embaraza, muchas tienen abortos en los primeros tres meses. El aborto espontáneo en el primer trimestre es una cifra importante: ronda el 20 % en toda la población, y en las diabéticas en particular.

-¿Existe alguna forma de controlar esto?
-No es fácil. Porque aquí aparecen lo que son las malformaciones congénitas incompatibles con la vida, fundamentalmente las alteraciones de los cromosomas, en las que nosotros no podemos hacer nada para prevenirlas. Esa es una razón más por la que la mujer tiene que embarazarse tempranamente, particularmente las diabéticas.

La cifra de abortos espontáneos es altísima. Pero además hoy día, cuando se hacen estudios, muchas mujeres se dan cuenta que abortan y no sabían que estaban embarazadas, porque abortan en la primera o segunda semana del embarazo, entonces lo toman como un retraso menstrual y nada más.

Hoy en día, que podemos hacer el diagnóstico de embarazo antes de la fecha esperada para menstruar, se sabe que un 40 a un 50 % de todos los embarazos en la especie humana, terminan en aborto.

Lo que sucede es que esas mujeres directamente no sabían que estaban embarazadas. Pero de los embarazos clínicos, de los embarazos que conocemos y controlamos, un 15 a un 20 % terminan en aborto espontáneo en toda la población.

Estos números suben un poquito en las embarazadas con Diabetes, y suben otro poco más en la embarazada con Diabetes que no se controla. Por eso es tan importante todo el control previo hasta el momento de la concepción.

-Esto del control del embarazo es algo –en términos históricos- relativamente reciente…

-Hace unos cien años que se empezó con el control del embarazo. Antes no se hacía porque no existían aparatos o controles de laboratorio. Hace entonces un siglo que se demostró la importancia del control del embarazo, y se empezó a hacer primero en los países desarrollados. Luego se fue generalizando en todo el mundo.

Pero en los últimos 40 años comenzó a atribuírsele mucha importancia a lo que se denomina el asesoramiento pre-concepcional para todas las mujeres, con énfasis en lo que es la toma del ácido fólico. Como parte de este asesoramiento pre-concepcional están una serie de rutinas que sirven para descartar patologías que muchas veces las mujeres ni siquiera saben que están padeciendo.

-Esto es válido para la Toxoplasmosis, que antes no era un estudio de rutina y ahora se pide…

-La Toxoplasmosis es importante. No tanto para nosotros en Uruguay porque tenemos poca toxoplasmosis. Y muchas mujeres son positivas. Las que ya la tuvieron forman un grupo importante que no es de riesgo. El problema son las que son negativas, porque esas tienen chance de adquirir la toxoplasmosis durante el embarazo. En Francia, por ejemplo, se le hace a la embarazada un estudio de toxoplasmosis por mes, porque tienen gran cantidad de gatos y hay mucha toxoplasmosis. En cambio aquí es una vez cada tres meses. Se hace en el primer trimestre, y a aquellas que son negativas se les sigue haciendo, y a quienes son positivas ya no se les hace más.

-¿El embarazo de una mujer con Diabetes culmina necesariamente con una cesárea?
-No, de ninguna manera. La terminación del embarazo dependerá de cómo venga la cosa, pero lo ideal para cada mujer es que tenga un parto normal. Eso es lo que el obstetra desea para todas sus pacientes.

Lo que sucede es que en Diabetes se asocian otros riesgos: que hayan perdido ya otros embarazos, macrosomía del feto, si la paciente tiene una cesárea anterior, son muchos factores, pero reitero que el obstetra lo primero que quiere es un parto vaginal, normal, para todas las pacientes. ¿Por qué? Porque la cesárea también nos acarrea problemas: la morbilidad y mortalidad por cesárea es también bastante mayor que por parto natural. A las mujeres ahora les gusta el tema de coordinar una cesárea, pero es porque no saben que en todo el mundo la mortalidad por cesárea es bastante más alta que por parto natural.

-¿Cuáles son los factores de riesgo para el nacimiento de un bebé macrosómico?

-Hay una relación directa entre el peso fetal y el incremento de peso de la madre durante el embarazo. Ahora, en las mamás diabéticas, aunque aumenten poco durante el embarazo, pueden tener hijos macrosómicos. Nos referimos a un bebé macrosómico cuando tiene más de 4 kilos de peso al nacer. A pesar del buen control metabólico, a pesar de todo, hay una serie de desajustes metabólicos que no podemos controlar, que generan que el bebé pese 4 o más kilos al nacer.

-Hablemos del post-parto.

-El post-parto tiene un componente psíquico muy importante para todas las pacientes. Es lo que se denomina el “baby blue”, la depresión post parto, la melancolía, el puerperio, nosotros tenemos que cuidarlo mucho. Por eso la paciente necesita una preparación para el post-parto. Y eso está incluido en la preparación para el parto, en todo el apoyo que se la va brindando a la paciente por parte del equipo multidisciplinario. Como dijimos antes, la paciente debería estar atendida simultáneamente por todo ese equipo. En Uruguay esto se ha hecho de forma unificada en algunos lugares, resultando esto en bebés saludables y mamás sin complicaciones, que es el objetivo final de la obstetricia.

-Le pedimos un consejo final para las mujeres con Diabetes que están leyendo esto y les interesa pronto tener familia.

-Que le planteen al médico que las trate, al diabetólogo, la conveniencia de la consulta con el ginecólogo en cualquier momento. Porque nosotros tenemos muchas cosas que decirle a esa paciente, desde el asesoramiento pre-concepcional hasta el momento más oportuno para que esa paciente se embarace.



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