Diabetes al día

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Dr. Fabián Borges.
Ejercicio: su importancia en las personas con Diabetes Mellitus.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Fabián Borges.

Los nuevos sistemas de clasificación de esta patología han enfatizado en aspectos etiológicos y fisiopatológicos, y es sobre esta base también que se sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio.
Es sobre la Diabetes Mellitus tipo 2(DM2), 90-95 % de todos los casos, que el ejercicio posee mayor efecto. El sedentarismo, la sobrealimentación y estilos de vida no saludables; favorecen su desarrollo y son causa de fallas de un adecuado control luego de diagnosticada, desafortunadamente varios años después del inicio real de la enfermedad.
Fisiopatología de la DM2.
Dos son las causas principales responsables del estado de hiperglicemia crónica característico de la patología (insulinoresistencia e insulinodeficiencia), sumadas a un grupo de defectos que contribuyen también a mantener la hiperglicemia. El dinamismo de la patología hace que la insulinodeficiencia progrese con el paso del tiempo. La obesidad abdominal, la hiperglucemia crónica y los niveles aumentados de ácidos grasos libres (AGL) asocian insulinoresistencia e interfieren con la secreción de insulina (inhibición por glucotoxicidad) y con la función de las células beta del páncreas (lipotoxicidad). Sobre dichos defectos incide el ejercicio, mejorando la sensibilidad a la insulina; y controlando los niveles de lípidos en sangre. Esto hace posible lograr niveles de glucosa sanguínea cercanos a la normalidad (en muchos casos es necesario asociar terapia farmacológica), lo cual contribuye a prevenir o retrasar complicaciones microvasculares, macrovasculares y neurales; objetivos primordiales para el mejor manejo de esta enfermedad.     

Efectos del ejercicio.

Personas obesas con DM2 presentan descensos en los niveles de glucemia dado por una atenuación en la producción hepática de glucosa y un incremento de su utilización a nivel muscular. La duración, intensidad y tipo de ejercicio junto al nivel de glucemia previo al mismo, condicionan la magnitud del descenso y el nivel de glucemia resultante. Actividades de intensidad moderada determinan un descenso mantenido del nivel de glucemia aún en el período postejercicio. Esta respuesta es altamente variable en pacientes no obesos  debido a fallas en los mecanismos de feedback controladores de la producción hepática de glucosa en respuesta a alteración en los mecanismos glucoreguladores no pancreáticos. Frente a actividades de alta intensidad, los niveles de glucosa plasmática aumentan debido a incrementos en el nivel de hormonas contrareguladoras permaneciendo elevados hasta 1 hora postejercicio.

Algunos estudios evidenciaron que el incremento en la sensibilidad a la  insulina producido por el ejercicio es mantenido por 12 a 24 horas perdiéndose en unos pocos días , determinando que el beneficio de una única sesión de ejercicio sea muy breve. Lo que reduce la insulinoresistencia de manera mantenida es el ejercicio de moderada intensidad realizado en forma regular.

Beneficios adicionales existen al incidir sobre otros factores de riesgo para ECV como dislipemia, hipertensión arterial, peso corporal, inflamación, hipercoagulación, y disfunción celular endotelial tanto para individuos con DM 2 como para aquellos con DM1.

En lo psicológico el ejercicio reduce los niveles de stress en relación a los estímulos psicosociales, aumenta la autoestima y minimiza el impacto negativo de la depresión en el manejo de la enfermedad. En los casos de pre Diabetes, donde el riesgo de desarrollar la enfermedad es alto, la participación en un plan de actividad regular la previene.

La siguiente gráfica representa la relación dosis respuesta entre el volumen de actividad física realizada, representado por el consumo total de kilocalorías semanales secundarias a la actividad; y la variación sobre factores de riesgo para ECV, representado como porcentaje de mejoría. 



Tomado de: EVALUACION DE LA APTITUD FISICA Y PRESCRIPCION EJERCICIO.
5ª Edición. Vivian H. Heyward, PhD. 2008 Editorial Médica Panamericana.
Fuente: The Canadian Physical Activity, Fitness and Lifestyle Approach: CSEP-Health and Fitness Programs´s Helath Related Appraisal and Counselling Strategy, 3rd edition 2003

Recomendaciones acerca del tipo de actividad y como realizarla.

El objetivo principal del ejercicio en la DM2 es mantener un peso corporal saludable y mejorar el aporte de glucosa a los tejidos; en tanto que en la DM1 será mejorar la condición cardiovascular relacionada con la salud.

Previamente a participar de cualquier programa de actividad física que esté por iniciar o previo a la modificación de un programa que ya se encuentre realizando, recomendamos consultar con su médico tratante a fin de que sean puestas en consideración cada una de las alternativas evaluatorias necesarias según el caso, así como ser valoradas tipo y severidad de eventuales complicaciones asociadas a la Diabetes, para que el profesional pueda  establecer un programa de actividad seguro y efectivo.

El acondicionamiento físico deberá desarrollarse durante toda la vida, para lo cual es fundamental mantener la motivación y variabilidad en los programas a fin de evitar el abandono.

Lo recomendado es el ejercicio de tipo aeróbico:

Frecuencia: 3 a 7 días por semana.

Intensidad: moderada (permite mantener una conversación fluida sin fatigarse).

Tiempo: 20 a 60 min diarios continuos o acumulados en sesiones de al menos 10 minutos. Totalizar 150 minutos de actividad semanal, lo que representa un gasto calórico acumulado por la actividad en dicho período de unas 1000 Kcal. Cuando la actividad es de intensidad vigorosa, 90 min de actividad semanal son suficientes si el objetivo es mejorar la condición cardiovascular, no recomendándose tal intensidad por más de dos días consecutivos en la semana. Cuando el objetivo es la reducción y mantención del peso corporal (DM2), puede instrumentarse un mayor volumen de actividad a intensidad moderada que determine un consumo calórico mayor de 2000 Kcal/semanales empleando planes con sesiones diarias. Según su condición física, los tiempos de actividad total en los inicios del plan podrán ser menores a los previamente mencionados.

Tipo: realizar actividades que involucren grandes grupos musculares de manera continua y rítmica minimizando el impacto, el trabajo estático y la maniobra de Valsalva (esfuerzo a glotis cerrada) a fin de prevenir una respuesta presora exacerbada.

Riesgos y complicaciones vinculados al ejercicio.
Es importante una nutrición apropiada y acorde cuando se participa en programas de actividad física. Se recomienda aporte de carbohidratos durante la actividad cuando la duración sea mayor a los 60- 90 min., y luego de finalizar la misma con el objetivo de completar las reservas de glucógeno muscular.
Hipoglicemia.
Los episodios de hipoglicemia frente al ejercicio en la DM2 son raros, observándose mayormente en individuos tratados con sulfonilureas y/o insulina y que además participan de ejercicios que demandan mucho esfuerzo o son inusualmente prolongados.

Tenga en consideración:
No iniciar la actividad durante el pico de acción de los fármacos hipoglucemiantes. Si se administra insulina, de preferencia hágalo en zonas que no se vuelvan muy activas durante la actividad.
Controle su glicemia capilar previo a la actividad y acorde al rango de intensidades al cual ejercitarse, deberá ajustarse tanto la ingesta de carbohidratos y/o la medicación., especialmente durante las fases iniciales del programa o al modificar uno ya existente. Si los niveles previos son menores a 100 mg/dl, se recomienda ingerir 20 o 30 g de carbohidratos adicionales. La misma consideración debe realizarse para con el nivel de glicemia capilar posterior a la actividad.

No se aconseja realizar ejercicio previo al descanso nocturno debido al riesgo de hipoglicemia diferida, aún hasta 12 horas luego de culminada la actividad. Cuando la misma se programe para las últimas horas de la tarde es necesario consumir una cantidad extra de carbohidratos.

La importancia de ejercitarse junto a un compañero o bajo la supervisión de cualquier persona que, al igual que Ud. esté familiarizada en detectar los síntomas y signos precoces de hipoglicemia.

Hiperglicemia.
Hiperglicemia con o sin cetosis es una situación factible en pacientes con DM1 que no se encuentren en un adecuado control glucémico. Una hiperglicemia no mayor a 250 mg/dl, que no coexista con síntomas y sin cetonemia o cetonuria, no contraindica la actividad excepto si es de intensidad vigorosa. De detectarse presencia de cetonuria, obliga a suspender la sesión hasta lograr el control metabólico. Si el valor de glicemia es de 300 mg/dl se contraindica iniciar la actividad hasta no haber logrado su descenso, dado que la deshidratación secundaria a la poliuria (aumento del volumen de orina/día) que acompaña a estos estados, puede contribuir a comprometer la respuesta termorreguladora, lo que supone que dicho estado hiperglucémico debe ser considerado como de riesgo elevado de sufrir golpe de calor. 

Consideraciones especiales.
De existir enfermedad vascular periférica, realice actividades evitando soportar todo el peso corporal sobre sus piernas y pies; natación, hidrogimnasia, bicicleta estática.
Dada la asociación frecuente con neuropatía periférica, se recomiendan actividades en las que el impacto a nivel de los miembros inferiores sea mínimo o inexistente, a fin de impedir la irritación y/o el trauma. Se recomienda el uso de medias de poliéster o algodón que mantengan seco el pie.

Se recomienda el uso de calzado confortable y adecuado para la totalidad de las actividades de la vida diaria, minimizando la posibilidad de lesiones inadvertidas. Examine sus pies a diario y concurra a su médico ante la aparición de cualquier lesión.

Por el riesgo de agravar una retinopatía previa (por desprendimiento de retina y/o hemorragia vítrea), no son recomendados los ejercicios de intensidad vigorosa,  descensos de la cabeza o actividades con miembros superiores por encima del plano de los hombros dado el incremento marcado sobre la presión arterial que suponen.

Controle su presión arterial previo a la actividad y no la inicie si es igual o mayor a 160/110 mmHg. Para valores de reposo menores iniciarla , no debiéndose superar los 30 mmHg por encima de tal valor durante la actividad.
Se recomienda visitar a su médico anualmente a fin de realizar evaluaciones para identificar sumatoria de factores de riesgo para ECV.



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