Diabetes al día

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Dr. Sergio Orihuela
La Insuficiencia Renal Crónica Extrema en el Diabético: Modalidades de Tratamiento.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Sergio Orihuela

Como es bien sabido por todos, la Diabetes es una de las causas mas importantes de insuficiencia renal, y entre 30 y 40 % de los diabéticos desarrollan insuficiencia renal crónica extrema (IRCE). En algunos países representa la causa más frecuente de ingreso a diálisis, con más del 50 % de los nuevos pacientes que ingresan a programas de diálisis. El paciente con nefropatía diabética (NPD) tiene además una mayor mortalidad cardiovascular.

 

En nuestro país, la NPD ha ido creciendo, como causa de ingreso a diálisis como sucede en todo el mundo, si bien esta incidencia es aun menor a la de muchos países como EE.UU. (44 % de los ingresados a diálisis en el 2006), Venezuela, México y Puerto Rico (42 %, 51 % y 65 % de los trasplantados renales), etc.

La NPD es, al igual que el compromiso de la retina y/o de los nervios, una complicación que depende de una alteración de los pequeños vasos (capilares) y son denominados como lesiones de microangiopatía. Su incidencia depende estrechamente del grado de control metabólico de la enfermedad. Esto ha sido bien demostrado en dos grandes estudios clínicos, a fines del siglo pasado, tanto para diabéticos tipo 1 como tipo 2. En ellos se comparó la evolución de un grupo de pacientes sometidos a tratamientos intensivos con insulina (multidosis o bomba de insulina) con la de otro grupo sometido a tratamiento convencional (una o dos dosis diarias). En los primeros, en los que se lograba un mejor control glucémico, la tasa de incidencia de complicaciones fue mucho menor que en el segundo grupo, en los que el control glucémico fue peor.

Es imprescindible pues, que el diabético logre un estricto control de su Diabetes para disminuir la incidencia de esta complicación.

Una vez establecido el daño renal, el mismo se va a manifestar en las etapas iniciales solo por un aumento de la filtración glomerular, pero pronto aparecerá la pérdida de proteínas creciente por la orina (proteinuria o albuminuria), hipertensión arterial y mas tarde un progresivo deterioro de la función renal, por lo general rápida e irreversible.

Este compromiso suele aparecer alrededor de los 15 o 20 años de evolución de la Diabetes, pero puede hacerlo antes. Sin embargo para el diabético tipo 2, este plazo puede ser mucho menor, dado que en general no se sabe en qué momento comenzó la enfermedad y puede haber pasado mucho tiempo con hiperglicemias no detectadas que ya comenzaron a afectar el riñón. No es raro entonces que un diabético tipo 2 comience con proteinuria u otra manifestación de nefropatía ya 4 o 5 años después de que le diagnosticaron la enfermedad. Es necesario entonces realizarse los controles necesarios para despistar regularmente esta complicación, sobre todo si asocia hipertensión arterial o se le diagnostica una retinopatía.

Cuando la pérdida de proteínas en orina es masiva (mayor de 3.5 gr/día) puede aparecer edemas generalizados y ante estas manifestaciones los médicos decimos que el paciente tiene un síndrome nefrótico. Esta ya es una etapa tardía e irreversible de la NPD, donde asocia en general hipertensión arterial y el paciente ya debe ser advertido de que en un plazo mas o menos variable, pero en general corto, va a evolucionar a la pérdida total de la función renal (insuficiencia renal crónica extrema: IRCE) y será necesario prepararlo para iniciar algún tratamiento que sustituya la función renal perdida.

En la actualidad se dispone de tres tipos o modalidades terapéuticas a las que puede ser sometido el diabético con IRCE: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal.

Lo primordial es la adecuada información al paciente de los riesgos y beneficios de cada uno de ellos, así como la preparación con adecuado tiempo de anticipación para la opción elegida.

A igualdad de condiciones clínicas, el trasplante renal es el tratamiento de sustitución, que ofrece mejor calidad de vida y mayor sobrevida. Sin embargo esto es un dato estadístico y no siempre es posible someter al paciente a un trasplante en el momento oportuno, antes de que pierda definitivamente la función renal. En primer lugar debe ser estudiado exhaustivamente, sobre todo en lo que se refiere al estado de su árbol vascular, de forma de intentar minimizar las complicaciones vinculadas a dicha patología.

En segundo lugar, es necesario conseguir un órgano para trasplantar, el que puede provenir de un donante vivo (por ley solo un familiar) o un dador cadavérico. En el primer caso puede programarse y realizarse el trasplante en tiempo adecuado, antes de que sea necesario dializarlo (trasplante anticipado), el que ofrece los mejores resultados.

Si el paciente no tiene un donante vivo, una vez finalizado los estudios de evaluación referidos, deberá ingresar en Lista de Espera para trasplante cadavérico, y allí esperar a que aparezca alguno como para él, lo que puede llevar años. En este caso, la función renal seguirá empeorando y deberá ser sustituida, por alguno de los otros tratamientos que referimos, previo a la aparición del donante adecuado.

Si el paciente opta por hemodiálisis, deberá realizarse una fistula arteriovenosa (FAV), imprescindible para conectar su sistema circulatorio al dializador, donde se depura su sangre. Ello debería realizarse al menos con dos meses de anticipación, pues en general el diabético, ha sido multipuncionado en su vida, tiene menor capital venoso disponible, con venas de menor desarrollo y mas frágiles, lo que dificulta el logro de una FAV adecuada debiendo esperarse mas tiempo para la maduración de la misma para ser utilizada. También debe ser vacunado contra la hepatitis B, por el riesgo mayor en estos pacientes. Toda esta preparación la hará el nefrólogo tratante, con el apoyo del cirujano vascular.

El que opte por diálisis peritoneal, también debe prepararse mediante la colocación del catéter peritoneal con el debido tiempo de anticipación (al menos 1 mes) de forma de minimizar los riesgos de fugas por el orificio de salida del mismo. Por otro lado, debe ser adiestrado en la técnica, lo que insume al menos 10 días para familiarizarse con la misma y disminuir la incidencia de complicaciones. También aquí participa el nefrólogo como médico que centraliza el seguimiento, pudiendo requerir a un cirujano para colocación del catéter, o ser el mismo o un nefrólogo colaborador quien lo haga.

Cuando se trata de un diabético tipo 1, sobre todo cuando el mismo es joven (menor de 50 años) la mejor  opción es el trasplante simultaneo de riñón y páncreas (TRP). Este no solo corrige la insuficiencia renal, sino que, cuando funciona adecuadamente, permite que el paciente logre la normalización persistente de la glicemia. De esta forma, y recordando lo que mencionamos de la patogenia de las lesiones de la Diabetes, esta situación podría determinar la regresión, estabilización o al menos enlentecimiento en la progresión de las diversas complicaciones vinculadas al mal control metabólico.

Por otra parte, este tipo de trasplante es el que ofrece la mejor sobrevida al paciente, habiéndose demostrado que disminuye el riesgo de muerte por eventos cardiovasculares.

En nuestro país se inicio un programa de TRP en el año 2002 en el Hospital de Clínicas, habiéndose trasplantado hasta el momento 41 pacientes.

Si bien existen diversas modalidades terapéuticas que intentan lograr que el diabético insulino-dependiente (DID), tenga un estricto y persistente control de su glicemia, solo el trasplante de páncreas (TP) o el implante de islotes podría lograr este objetivo.

Otros tratamientos, como las multidosis de insulina, manuales o mediante bomba de insulina, se asocian a un mayor riesgo de hipoglicemia severa.
El implante de islotes es un procedimiento que está en etapa de experimentación en la mayor parte de los países, y sus resultados de momento siguen siendo pobres, salvo en algún centro de EEUU o Canadá, con muy baja tasa de sobrevida libre de insulina al año.

El TP en cambio, luego de superado algunos problemas técnicos, ha logrado un desarrollo casi universal, y es hoy en día el tratamiento de elección para el DID. No es un tratamiento tan bueno para el diabético tipo 2, cuyo problema se vincula mas a una resistencia a la acción de la insulina, lo que el TP no corrige, aunque en los últimos años se ha comenzado a trasplantar algún tipo de DM2.

Existen tres modalidades de TP, de acuerdo al o los órganos trasplantados:
1 - Trasplante de Páncreas aislado: se indica en el DID con muy mal control metabólico, que tiene un elevado riesgo de vida por hipoglicemias graves;
2 - TP luego de riñón: es el que se realiza en un DID que ya recibió un trasplante renal previamente y que funciona en forma adecuada;
3 - Trasplante simultaneo de  riñón y páncreas (TSRP): es el que se realiza en el DID que asocia una insuficiencia renal severa o ya se encuentra en diálisis.

El TP se realiza con órganos provenientes de donantes cadavéricos, y si bien hubo alguna experiencia con donante vivo (trasplante de un segmento de páncreas), los resultados fueron pobres, con numerosas complicaciones para el donante y el receptor, por lo que se abandonaron.

¿Cuáles son los objetivos del trasplante de páncreas?

Restaurar y mantener la producción de Insulina endógena, y así normalizar los niveles de glucosa en función de las necesidades como en el individuo normal.

Mejorar la calidad y expectativa de vida

Prevenir, revertir, detener, o enlentecer la evolución de las complicaciones secundarias de la Diabetes

En nuestro país se trasplantaron hasta marzo 2011 39 pacientes.
La sobrevida a 5 años fue de 87 % para el paciente, 84 % para el riñón y 68 % para el páncreas.

¿Cuáles son los riesgos de este tipo de trasplante?

Se trata de una cirugía más compleja y con un mayor índice de complicaciones quirúrgicas que el trasplante renal solo, incrementando la mortalidad de estos pacientes en el perioperatorio. Sin embargo la mortalidad global, es decir comparando estos pacientes con otros diabéticos trasplantados solo de riñón, es menor. Esto se explica por la mejoría de otros factores de riesgo cardiovascular aquel diabético que corrige su metabolismo glucémico en forma permanente como lo hace el TRP funcionante.



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