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Para lograr un buen control metabólico, el paciente diabético deberá medir sus glucemias no sólo en ayunas sino también 1 ó 2 hs. después de comer, antes de cenar y antes de acostarse. En los diabéticos tipo 1 son muy importantes las cifras de glucemias realizadas antes de acostarse y en algunos casos en la madrugada.
Cada paciente debería saber cuáles son las cifras de glucemia recomendables para su caso en particular.
Quizás el paciente deba hacer pequeños cambios, uno por vez, para descender lentamente sus niveles de glucosa, si son superiores a los recomendados.
Estos cambios deben incluir:
-La cantidad de alimentos que se comen por vez.
-La clase de alimentos que se comen.
-La cantidad de ejercicios que se realicen
-La cantidad de insulina o medicación que se recibe, que deberán ser establecidas de acuerdo con su equipo de salud.
Cualquiera sea el tipo de Diabetes que tengan: tipo 1, tipo 2 o Diabetes Gestacional, la meta a lograr para los niveles de glucemia es similar: mantener la glucemia tan cerca como sea posible de los valores que tienen las personas sin Diabetes.
Sin embargo, para muchas personas con Diabetes, lograr niveles normales de glucemia, puede no ser realista o aún no deseable. Por ejemplo, si se trata de un adulto mayor que vive solo, deberemos fijarnos más en evitar un “bajón” (hipoglucemia), que evitar las complicaciones crónicas.
Las metas deberán estar basadas en cada persona:
-sus necesidades
-su estilo de vida
-su estado de salud
Pero deberán incluir las cifras más bajas de glucemia que se pueden tener antes de comer y los niveles más altos que pueden permitirse una o dos horas después de las comidas.
Es esencial que el paciente lleve a su médico, enfermera, nutricionista o educador en diabetes, los registros de glucemias a distintas horas del día, anotados en un carné simple, que se le proporcionará en las Policlínicas o que el paciente mismo puede diseñar en una libreta o cuaderno. Para aquellos que se realizan varias glucemias diarias, el glucómetro que posean, siempre indica en cada registro la fecha y la hora y actualmente los jóvenes acostumbran a llevar las gráficas realizadas en la computadora. Pero no deben olvidarse: en cada consulta el médico o educador debe ver los registros de las glucemias para poder realizar cambios, si estos son necesarios. Los registros no tendrían valor si no sirvieran para realizar esos pequeños cambios de los que venimos hablando.
En las personas sanas, el control de la glucosa en sangre es un ejemplo de estabilidad homeostática. Cuando no están alterados por influencias externas como la ingestión de comidas, los valores de glucemia no muestran fluctuaciones espontáneas importantes.
Normalmente la glucemia comienza a aumentar a los 15 minutos de haber comido, alcanzando un pico entre 18 y 36 mg. superior a la glucemia de ayunas a los 45 minutos y volviendo a las concentraciones de ayunas entre 1 y 2 hs. después de comer.
La situación es completamente diferente en los diabéticos tipo 2. En ellos las glucemias siguen ascendiendo hasta los 90 minutos, sin que se recuperen las cifras basales en 3-4 hs. Es decir que en los diabéticos los picos de glucemia postprandiales son más altos y requieren mayor tiempo de recuperación. Esto se debe a que en el período postprandial, es cuando se requiere más insulina, por lo que la glucemia después de comer es la que se altera más precozmente en el diabético tipo 2 o aún en las personas con intolerancia a la glucosa. La hiperglucemia postprandial, por el llamado fenómeno de glucotoxicidad, aumenta la resistencia a la insulina y el déficit de secreción de insulina.
¿Por qué es tan necesario entonces mantener las glucemias en ayunas y las postprandiales dentro de límites normales?
Los estudios prospectivos UKPDS, DCCT y Kumamoto, mostraron que las complicaciones microvasculares (neuropatía, retinopatía y neuropatía diabéticas), tienen relación directa con la Hemoglobina Glucosilada, y por lo tanto lograr valores normales de este parámetro es esencial si queremos disminuir el inicio o retardo de esas complicaciones.
Otros estudios como el DECODE, el estudio prospectivo de París y el de Honolulu, permiten concluir que la enfermedad macrovascular, particularmente la enfermedad coronaria aterosclerótica, está asociada a niveles elevados de glucemia postprandial o post sobrecarga de glucosa (durante la realización de la curva de glucemia), siendo esta glucemia considerada como un riesgo independiente para desarrollar dicha enfermedad cardiovascular e incluso un aumento de incidencia de neoplasias. Por eso el buen control metabólico no significa sólo mantener glucemias normales en ayunas, sino también las post-prandiales y la Hemoglobina Glucosilada.
La diabetes tipo 2 se objetiva siempre por la resistencia a la insulina y déficit de secreción de insulina postprandial, al inicio de la enfermedad. Por tanto, si con las medidas de cambio de estilo de vida en las primeras etapas, no se logran cifras de glucemias postprandiales normales, será necesario utilizar medicación ya sea para aumentar la secreción de insulina post-prandial o disminuír la resistencia a la insulina.
En cuanto a la resistencia a la insulina, ésta se desarrolla fundamentalmente en los músculos, el tejido adiposo y el hígado. Hasta ahora, el principal fármaco disponible para mejorar la resistencia a la insulina ha sido la metformina que desarrolla su acción fundamentalmente disminuyendo la producción hepática de glucosa.
Hay una nueva clase de fármacos que actúan incremen-tando la captación periférica de glucosa, sobre todo a nivel muscular y disminuyendo la desintegración de los lípidos, lo que produce menor cantidad de ácidos libres circulantes y de esta manera mejora la resistencia a la insulina. Para desarrollar su efecto son necesarias concentraciones suficientes de insulina. Estos fármacos se denominan tiazolidenedionas, de las que utilizamos dos: la rosiglitazona y la pioglitazona.
Los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina se pueden utilizar como única medicación en los diabéticos tipo 2 o asociados a sulfonilureas o insulina. También se pueden utilizar en los diabéticos tipo 1 asociados a la insulina.
Para aumentar la secreción de insulina se utilizaban hasta no hace mucho tiempo, en los diabéticos tipo 2, sólo los derivados de las sulfonilureas. Pero desde hace unos años se comenzaron a utilizar -en los pacientes que presentaban sólo hiperglucemias postprandiales o en aquellos en los que a pesar de estar tratados con sulfonilureas no se lograban las cifras de glucemias postprandiales deseadas-, otros medicamentos tales como la repaglinida, que aumenta la secreción de insulina en forma precoz y que por su acción tiene menos riesgo de hipoglucemias nocturnas que las sulfonilureas, o la nateglinida que estimula también la secreción de insulina, es muy similar en su acción a la repaglinida, pero produce un pico de secreción de insulina más precoz y más intenso, desapareciendo más rápidamente.
En los diabéticos tipo 1 la situación es diferente, porque al no contar con secreción de insulina por parte del páncreas, las glucemias dependerán sobre todo de la alimentación, el ejercicio y el tipo de insulinoterapia utilizado. Actualmente la tendencia, -sobre todo en los jóvenes-, es la de utilizar una insulinoterapia intensificada. Por ejemplo: si se utiliza la insulina NPH, ésta deberá inocularse en 3 ó 4 dosis diarias, agregando insulina de acción rápida antes de las comidas si es necesario para mantener las glucemias postprandiales normales. También se puede utilizar la insulina Glargina, de acción lenta en 1 ó 2 dosis diarias, con la adición de insulinas de acción rápida antes de cada comida. Este tipo de insulinoterapia, es necesaria para mantener la Hemoglobina Glucosilada, dentro de límites normales, lo mismo que las glucemias postprandiales, para evitar -como vimos- las complicaciones crónicas. Tiene el inconveniente de que se producirán casi inevitablemente episodios de hipoglucemia, si las dosis de insulina y las glucemias no están adecuadamente monitorizadas, por lo que este tratamiento sólo tendrá éxito si se consigue no sólo la aceptación por parte del paciente, sino también de los familiares y el trabajo conjunto y cercano con un equipo de salud eficiente.
Como ya lo dijimos, algunos pacientes se benefician agregando medicamentos que mejoren la resistencia a la insulina, sobre todo en aquellos que tienen sobrepeso.
En suma:
1. Para obtener un buen control de la Diabetes, deberán tenerse en cuenta las glucemias en ayunas, las postprandiales y el promedio de todas las glucemias diarias, dado por las cifras de Hemoglobina Glucosilada.
2. La Hemoglobina Glucosilada normal, está demostrado que es fundamental para impedir o retrasar el comienzo y evolución de la microangiopatía diabética: neuropatía, retinopatía y neuropatía.
3. Las glucemias postprandiales elevadas, son un índice de riesgo para la macroangiopatía diabética, especialmente a nivel de las arterias coronarias.
4. La diabetes tipo 2 y la Intolerancia a la glucosa, comienzan con glucemias postprandiales elevadas antes de que aparezcan las glucemias en ayunas alteradas, por lo que es fundamental realizar la búsqueda y el control de ellas.
5. Si la alimentación adecuada y la corrección del sedentarismo no son suficientes para normalizar las glucemias postprandiales, deberán utilizarse medicamentos que ayuden a lograr este fin.
6. Los medicamentos indicados pueden actuar mejorando la resistencia a la insulina, como es la ya muy conocida e indicada metformina y/o las nuevas drogas, (dadas sólo por indicación médica y de acuerdo al tipo de paciente), pioglitazona y rosiglitazona.
7. Si es necesario indicar medicación que aumente la secreción de insulina por el páncreas y las clásicas sulfonilureas no producen la disminución deseada de las glucemias postprandiales, se pueden utilizar junto a ellas o solas, las nuevas medicaciones: nateglinida y repaglinida, que tienen un comienzo de acción más rápido, logran un pico mayor de secreción de insulina, siendo su efecto más corto que el de las sulfonilureas. Por este motivo también pueden ser útiles para la primera etapa de la aparición de la Diabetes 2, cuando se busca aumentar la secreción de insulina, sólo durante un tiempo limitado.
8. En los pacientes con Diabetes tipo 1 o Insulina requirentes, las glucemias postprandiales y las Hemoglobinas Glucosiladas se normalizan al realizar una insulinoterapia intensificada. En ellos también se pueden utilizar con éxito, -sobre todo en pacientes con sobrepeso-, los medicamentos que actúan sobre la resistencia a la insulina, manteniendo la insulinoterapia adecuada.
