Diabetes al día

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Dr. Eduardo Storch
Terapia de reemplazo hormonal en el climaterio.PDFImprimirE-mail
Escrito por Dr. Eduardo Storch

La menopausia es la última menstruación y el climaterio es el período de la vida previo y posterior a la menopausia de la misma manera que la menarquia es la primera menstruación y la adolescencia es el período que la rodea. Los términos Menopausia y Climaterio en el lenguaje diario suelen utilizarse con el mismo significado.

El tratamiento de los síntomas del climaterio (calores) procura mejorar la calidad de vida de las durante ese período de la vida, sin embargo a las mujeres diabéticas se les suele alertar contra este tipo de tratamiento. Ello se debe a la experiencia de los efectos adversos que tienen las píldoras anticonceptivas sobre la tolerancia a la glucosa. Como consecuencia de ello solamente la mitad de las mujeres diabéticas reciben tratamiento para los síntomas de la menopausia en comparación a las no diabéticas.

Las píldoras anticonceptivas y los tratamientos para la menopausia son frecuentemente contemplados en forma similar ya que ambos contienen estrógenos (hormona femenina). Sin embargo ambos productos son completamente diferentes.

Durante la menopausia se utilizan dosis pequeñas de estrógenos naturales para tratar los síntomas generados por su falta, mientras que las píldoras anticonceptivas utilizan dosis mayores estrógenos sintéticos, de mayor potencia, para lograr una anticoncepción segura.

Estudios de población realizados en los Estados Unidos de Norteamérica han demostrado que la incidencia de diabetes aumenta significativamente en las mujeres luego de los 50 años, edad en la que suele ocurrir la menopausia. Además la incidencia de diabetes en las mujeres es 62 % mayor que en los hombres de la misma edad.

Durante la menopausia no se ha observado aumento de la glicemia, de la curva de tolerancia a la glucosa, ni de la insulina o de la resistencia a la misma, pero a medida que transcurre el tiempo desde la menopausia comienza a aparecer y a aumentar la resistencia a la insulina.

Los estrógenos naturales han demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina. Estos efectos de los estrógenos sobre la secreción pancreática de insulina han sido demostrados ya en 1940. En 1992 en estudios con pacientes que habían pasado la menopausia se demostró que el uso de estrógenos se asociaba con menor incidencia de diabetes. Se ha demostrado que con dosis bajas de estrógenos existe una mejoría o ningún efecto sobre el metabolismo de la glucosa siendo las dosis altas las que pueden tener efectos adversos en forma similar a los potentes estrógenos utilizados en las píldoras anticonceptivas.

En las mujeres que han sido operadas y no tienen útero el tratamiento se realiza solamente con estrógenos naturales, pero en aquellas que tienen útero se deben asociar progestágenos (progesterona que es la otra hormona que produce el ovario) a los efectos de proteger al endometrio. El endometrio es la mucosa que recubre al útero por dentro y si se utilizan solamente estrógenos puede crecer excesivamente y hasta malignizarse lo cual se impide con el uso de la progesterona.

La acción sobre la glucosa depende del tipo de progestágeno (progesterona) que se utilice.

Osteoporosis.

Durante la menopausia comienza a disminuir la densidad del esqueleto lo cual puede conducir a la osteoporosis. En la diabetes la formación ósea está disminuida durando entre dos y ocho veces más que en las pacientes no diabéticas lo cual podría deberse a la falta de insulina

Si bien las pacientes delgadas que requieren insulina tienen aumentado el riesgo de tener osteoporosis en las mujeres que no requieren insulina y que  tienen sobrepeso suelen tener una densidad ósea aumentada. Pero los datos referentes a la osteoporosis en la diabetes todavía son confusos. La densidad ósea disminuye con la edad y la menopausia es la causa más importante de pérdida ósea. El tratamiento con estrógenos es el más efectivo para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

La retinopatía diabética que conduce a disminución de la visión y por lo tanto puede facilitar las caídas puede facilitar la incidencia de fracturas.
La nefropatía diabética también puede colaborar en la disminución de la densidad del hueso.
La posibilidad de evaluar la densidad ósea mediante técnicas modernas permiten tomar las medidas necesarias para la protección ósea.

Hipertensión Arterial.
Otro problema en la diabetes es la hipertensión arterial ya que generalmente ambas situaciones se asocian. En las personas diabéticas la hipertensión arterial es el doble que en la población general y sobre todo en las mujeres. Habitualmente a las mujeres con hipertensión no se les administra tratamiento con estrógenos, tengan o no tengan diabetes. Esta situación también está vinculada a la experiencia de la acción de las píldoras anticonceptivas las cuales pueden causar hipertensión arterial pero el tratamiento de la menopausia no suele provocar hipertensión en mujeres que tienen presión arterial normal.

Las mujeres diabéticas con hipertensión arterial también podrían recibir tratamiento para los síntomas del climaterio cuando no tienen cifras de presión muy elevadas, están el período inmediato a la menopausia (y no varios años después de la misma) y reciben bajas dosis de estrógenos naturales durante el menor tiempo posible.

Colesterol.
La diabetes también se asocia con aumento del colesterol y de los triglicéridos sanguíneos. Los triglicéridos aumentan sobre todo por la falta de insulina.
El colesterol de baja densidad (LDL) y el de muy baja densidad (VLDL) que son los llamados “malos” también están aumentados, mientras que el colesterol de alta densidad (HDL) o “colesterol bueno” esta descendido. Las mujeres diabéticas tienen menores niveles de colesterol bueno y mayores niveles de triglicéridos (el cual también es “malo”) que los hombre diabéticos.

Los estrógenos naturales, sobre todo cuando se administran en forma oral, suelen aumentar el colesterol bueno (HDL) y además disminuyen los valores del colesterol malo (LDL). El efecto de los estrógenos sobre los triglicéridos depende del tipo de estrógeno y la vía utilizada (es decir por vía oral o por parches o cremas a través de la piel). Por otra parte los estrógenos administrado por parches o cremas se asocian con un descenso de los triglicéridos, lo cual es de particular importancia cuando se administra a pacientes diabéticas con triglicéridos elevados.

La acción de los progestágenos (progesterona) sobre el colestrol también dependerá del tipo pudiendo disminuir al colesterol bueno (HDL)  aunque descendiendo a los triglicéridos.

Infarto Cardíaco.
La enfermedad de las arterias coronarias (del corazón) es la mayor causa de muerte en las pacientes diabéticas. Generalmente no se aprecia que la cardíaca es la mayor causa de muerte en las mujeres  y que dicha enfermedad tiene un peor pronóstico en las mujeres que en los hombres.

En los hombres diabéticos la mortalidad por infarto cardíaco es el doble que en la población general y en las mujeres diabéticas es cuatro veces mayor.

Se está estudiando que los estrógenos naturales cuando se inician precozmente, antes que las placas de arterioesclerosis se hayan formado, podrían tener un efecto protector lo cual  en las diabéticas es muy importante pues están más afectadas por esa situación.

Las pacientes diabéticas constituyen un grupo de alto riesgo y las complicaciones de dicha enfermedad son muy preocupantes.

No existen muchos estudios sobre la acción de los estrógenos en las mujeres diabéticas y faltan estudios para terminar de aclarar el tema, pero parecería como se dijo anteriormente, que la utilización de hormonas naturales a bajas dosis en pacientes seleccionadas individualmente y bien controladas podría tener un impacto beneficioso sobre todo en la mortalidad cardiovascular.

De todas maneras como con cualquier paciente y en cualquier situación, antes de la administración de las hormonas, siempre se deberá tener en cuenta la relación de riesgos y beneficios.



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