La mayoría de los adolescentes que se asisten en los servicios de salud son sanos, y aún quienes presentan enfermedades crónicas o discapacidades, pueden alcanzar la edad adulta y lograr autonomía acorde a sus condiciones. El equipo de salud acompaña estas etapas de cambio, haciendo junto a ellos el proceso de migración o transición de los servicios pediátricos o de adolescentes, a los servicios de medicina de adultos.

Durante la niñez el pediatra es el profesional que acompaña el proceso de crecimiento y desarrollo. Luego, con los cambios adolescentes, sigue acompañando o se produce el cambio al hebiatra o médico de adolescentes. Éste puede ser un pediatra, un médico general o un médico de familia, con formación en este grupo etario. Tomas Silber, pediatra argentino de larga experiencia en adolescencia, dice que “La atención del adolescente pertenece a todos aquellos que se interesan por él”.

¿Cuándo termina la adolescencia? Según la OMS, abarca de los 10 a los 19 años. Biológicamente, finaliza cuando se completan los cambios somáticos que caracterizan la etapa: el crecimiento en talla, la redistribución de la grasa, la finalización del desarrollo genital, la aparición y consolidación de los caracteres sexuales secundarios. Desde el punto de vista psíquico, cuando el joven completa su desarrollo neuropsíquico, aumenta sus capacidades cognoscitivas, desarrollando su personalidad. Desde el punto de vista sociocultural, debe completar una serie de etapas, que le permitan realizar los planes y proyectos de vida que se ha ido formulando.

Mientras atraviesan este período, son básicamente sanos, no presentan patologías orgánicas específicas de la edad. Sus patologías son comunes, o bien a la niñez o bien a la edad adulta. Así, un adolescente puede presentar Diabetes, gastritis, asma, hepatitis, varicela, infección urinaria, lesiones deportivas, mala postura o uñas encarnadas. Por lo tanto, los profesionales que se dedican a la atención de adolescentes,  deben evaluar a sus pacientes desde el punto de vista clínico, para hacer un correcto diagnóstico y ser capaces de tener otras miradas, que hacen la diferencia. Esto se debe a que esta etapa de la vida está signada por una morbimortalidad de causas externas, que es posible prevenir. La OMS los divide en: Riesgos sanitarios con consecuencias inmediatas (traumatismos, violencia en todas sus formas, trastornos mentales, embarazo, aborto, VIH, obesidad y trastornos alimentarios, consumo de alcohol y drogas) y Riesgos sanitarios que comprometen una etapa adulta saludable y productiva y las generaciones futuras (problemas de comportamiento, deserción escolar, tabaco, RS sin protección, alcohol, sedentarismo).

El trabajo del pediatra, entonces, implica una altísima dosis de responsabilidad, a pesar de ver mayoritariamente, pacientes sanos. A esto se deben agregar los adolescentes que presentan una patología crónica o discapacidad, ya sea porque la presentan desde la niñez, o porque aflora simultáneamente al pasaje por la adolescencia. Y así, a ese paciente sano o no, tenga o no comportamientos o elementos de riesgo, y padezca o no de una patología crónica, inevitablemente la biología lo hace progresar hacia la adultez. Y en ese transitar, debe el adolescente y su familia, y su médico tratante, decidir cuál es el momento adecuado para que abandone la atención de adolescentes, para pasar a realizar sus consultas de salud en un Servicio de Adultos. Transitar en forma planificada desde los centros pediátricos o de adolescentes, hacia la atención orientada a los adultos, en un proceso que tenga en cuenta las necesidades médicas, psicológicas y educativas de los jóvenes durante ese proceso.

Hay evidencia de que la edad de 18 a 26 años también es un tiempo de riesgo. Riesgo en sus conductas: accidentes, infecciones de transmisión sexual, consumo problemático de sustancias, suicidio; riesgo porque tienen baja percepción del mismo, y porque tienen una baja cobertura de salud, ya que aún no trabajan y los sistemas de seguridad social de sus padres no los cubren. Y finalmente, riesgo porque hay menor involucramiento de la familia en lo que tiene que ver con su salud y conductas.

¿Cuál es, por lo tanto, el momento adecuado? Seguramente dependerá de cada paciente, pero podemos marcar un criterio general en los veinte años de edad, porque a esa edad seguramente ya está en la universidad o inserto en el mercado de trabajo, y porque ya no se siente cómodo compartiendo sala de espera con adolescentes de 12 o 14 años, a los que seguramente sienta lejanos de sí. La experiencia indica que a esa edad, por sí mismos, “emigran” del Servicio de Adolescentes, para transitar la adultez. La transición es un proceso dinámico, activo e interdisciplinario, que implica preparar al joven para manejarse en forma autónoma en un servicio de adultos.

Es fundamental que el pasaje, tanto de una etapa a otra del ciclo vital, como de un sistema de atención a otro, tenga lugar de la forma más armoniosa posible, para el adolescente y para su familia. En Uruguay, los servicios para adolescentes son espacios interdisciplinarios, donde se les ofrece una multiplicidad de miradas; así, tienen la posibilidad de consultar siempre con su médico referente, con ginecólogo, nutricionista, psicólogos, psiquiatras, y en muchos servicios con especialistas en apoyo familiar, o en el área educacional, como psicopedagogos o psicomotricistas, que coadyuvan en el proceso de aprendizaje, parte fundamental de su desarrollo funcional.

De ese espacio contenedor, donde han pasado ocho o diez años de su vida, deberán pasar a uno más impersonal, donde generalmente el médico trabaja solo, sin formar parte de un equipo, y donde no tiene relación con otros colegas que colaboren en la atención de ese paciente joven, que tiene nuevamente poco en común con la mayoría de quienes serán sus compañeros de sala de espera. Por eso también es fundamental que esa transición se constituya en un proceso programado y no sea un evento brusco, marcado por la edad, la patología o la burocracia del centro de salud.

Adolescentes con necesidades especiales de salud: la Diabetes.

Una situación especial constituyen los pacientes con necesidades especiales, por presentar patología crónica o discapacidad. Nos referiremos a la Diabetes tipo I, pero podemos extender estas consideraciones a otras situaciones.

El paciente en el que ya se realizó diagnóstico durante la niñez, probablemente permanezca más tiempo en atención con su pediatra. Es quien lo asistió desde el principio, quien conoce mejor la problemática, conoce su familia y los medios con los que cuentan para afrontar esa situación. Tiene asimismo generalmente, una estrecha relación con los otros especialistas que lo atienden, las unidades de endocrinología pediátricas, y ha logrado ponerse al frente de un tratamiento que se ha extendido en el tiempo y que quizás deba mantenerse de por vida. En este caso, a la Diabetes se agrega la crisis que conlleva el pasaje por la adolescencia, tanto para el adolescente como para su familia. Por eso, el pediatra deberá estar atento, y deberá estar formado en la problemática de esta edad particular, para acompañar a su paciente, inmerso en dos circunstancias complejas.

En el caso del paciente al que, en el inicio o la consolidación de su adolescencia, se le realiza diagnóstico de Diabetes, a ese tránsito por la adolescencia, se agrega la crisis de la enfermedad, que no se espera en esta etapa, por ser básicamente sana.

En estos casos se deberán extremar los cuidados en la correcta programación y ejecución del proceso de cambio de un servicio a otro. Seguramente este adolescente se asiste en servicios especializados, donde concurre habitualmente, y también en función de su especial situación, permanecerá más tiempo en el ámbito de la atención de adolescentes.

Se tendrá en cuenta que estos jóvenes presentarán, además de las necesidades propias de su condición de especiales, otras que también deberán atenderse: su formación académica, su inserción laboral, los espacios de ocio, las relaciones con su familia y su vida sexual. Eso hace necesario que su equipo de salud tenga formación más allá de la especialidad requerida, o estén insertos en un equipo interdisciplinario que pueda atenderlas.

La adolescencia es un periodo especialmente vulnerable en los pacientes diabéticos. Es la etapa en la que están constantemente preguntándose por el sentido de la vida, y de su vida. Se preguntan por qué ellos padecen una enfermedad crónica, y esto puede producir un gran sufrimiento. Si durante todo el proceso de crecimiento y desarrollo, se ha fomentado y estimulado su autonomía, igual puede suceder que este momento sea de dificultades para sostener el tratamiento. Aparecen las descompensaciones porque el niño que hasta ahora cuidaba su dieta, cumplía con el ejercicio y se encargaba de su insulina, se transforma en un joven que “olvida” inyectarse, come cualquier cosa y no tiene ganas de moverse.

Por eso esta etapa es vulnerable y aumentan los ingresos en los Servicios de Emergencia, volviendo inestable una patología que hasta ahora había podido manejar. Hay que recordar, y explicitarlo al paciente, la confidencialidad de la consulta, a la que el paciente tiene derecho, y que obliga al profesional. Es un tiempo de preguntas difíciles que no serán respondidas con sinceridad si no se establece un vínculo de confianza médico-paciente. Hay que hablar con el adolescente sobre el consumo de alcohol, porque puede provocar una descompensación, o puede ponerlo en situación de otras conductas riesgosas. Es importante la consulta de las adolescentes diabéticas con la ginecóloga, para evaluar cuál será el método anticonceptivo de elección. Una correcta semiología de la dieta, nos mostrará si existen dificultades para sostener el plan indicado. Siempre se deberá investigar la presencia de potenciales problemas en la conducta alimentaria, y se vigilará que las descompensaciones no se deban al mal uso de la insulina, que se avergüence de usar en público.

Es importante recordar que en esta etapa, los pares son las personas relevantes en la vida del adolescente. La Diabetes lo hace sentirse diferente, y puede iniciar conductas perjudiciales, solo para sentirse “parte de la manada”.

El proceso de transición.

Este será planificado con anticipación, y llevará un tiempo prudencial en el que se deberá trabajar con el paciente, su familia, y con los profesionales que se harán cargo de la atención. Este tiempo será tanto más intenso cuanto mayor sea el paciente.

Lo más importante en referencia a esta transición, es que el profesional que está a cargo desde la niñez o desde la adolescencia, esté en condiciones de “dejar ir” al joven, concepto que debe tener claro desde el comienzo, pues uno de los objetivos fundamentales de quienes atienden adolescentes es favorecer su autonomía y su capacidad de autocuidado, de acuerdo más a su estado y circunstancias que a su edad. Así, muchas veces el equipo de salud es quien debe acompañar a la familia en este proceso de individuación del reciente adulto. Y a su vez, el equipo que lo recibe debe adecuar la atención a un nuevo tipo de paciente, formarse para ello, y fundamentalmente sentirse cómodo con la tarea. En forma ideal, este proceso deberá ser programado y llevado a cabo de forma conjunta, en servicios que realicen la transición y evalúen sus resultados.

El médico de adolescentes pasa un tiempo prolongado en relación con el paciente y su familia. Eso hace que se establezcan lazos que muchas veces van más allá de lo puramente profesional, para convertirse en una relación de afecto, que toma las características de un vínculo humano, en toda la extensión del concepto. Por eso se acompaña a cada  paciente en el proceso de transición. Por eso es importante recordar que no es necesario romper esos vínculos para establecer los nuevos. Desde mi punto de vista, creo que hay muchos casos en los se deben mantener los lazos que se han establecido a lo largo del tiempo, e incluso mantener durante un tiempo una agenda en común con el nuevo equipo de atención. En la mayoría de los espacios adolescentes de nuestro país, cada paciente que egresa de ellos, se lleva una forma segura y permanente de ponerse en contacto con quienes han sido los integrantes de su equipo de salud.

Afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes adolescentes con Diabetes, alcanzan cada vez más frecuentemente edades adultas. Acompañarlos en ese proceso de adquisición de autonomía, verlos desenvolverse exitosamente en el mundo adulto y lograr sus sueños y proyectos, es el premio al privilegio de haber caminado junto a ellos en un trecho de sus vidas.